Com documentar sessions de teràpia online
La teràpia online ha passat de ser una opció minoritària a una part habitual de la pràctica clínica. Molts psicòlegs i psicoterapeutes ja atenen la meitat o més dels seus pacients per videotrucada, i això planteja preguntes concretes sobre documentació que no sempre tenen una resposta clara.
Què cal incloure en les notes d'una sessió online que no apareix en una presencial? Com cal gestionar el consentiment informat a distància? Quines obligacions tens sota el RGPD i la LOPDGDD quan les dades viatgen per internet? Aquest article respon aquestes preguntes de manera pràctica.
Per què la teràpia online requereix una documentació específica
En una sessió presencial, moltes coses passen de manera natural: el pacient entra a la consulta, hi ha un espai compartit, les observacions clíniques inclouen la postura, el moviment, la presència física. En línia, l'enquadrament és diferent i la documentació ha de reflectir-ho.
A més, la teràpia online introdueix variables que no existeixen en consulta: la qualitat de la connexió, l'entorn del pacient, les interrupcions externes, la possibilitat que hi hagi algú més present fora de pla. Tot això pot ser clínicament rellevant i mereix quedar reflectit en el registre.
Valoració d'idoneïtat per a la modalitat online
No tots els pacients són adequats per a la teràpia online. Abans d'oferir aquesta modalitat, convé valorar i documentar:
- Presència d'ideació suïcida activa amb pla — pot requerir presencialitat per a la gestió de crisi.
- Quadres psicòtics greus o dissociatius que dificultin la comunicació per pantalla.
- Capacitat tècnica del pacient per mantenir una connexió estable i un espai privat.
Documentar la valoració d'idoneïtat protegeix el terapeuta i mostra criteri clínic.
Consentiment informat en la teràpia online
El consentiment informat sempre és obligatori, però en la teràpia online té particularitats que convé documentar explícitament:
Què incloure en el consentiment per a teleteràpia:
- Confirmació que el pacient disposa d'un espai privat per a les sessions.
- Comprensió dels límits de la confidencialitat en un entorn digital.
- Protocol en cas de crisi o emergència, incloent-hi que el terapeuta pot no estar físicament a prop.
- Ubicació física del pacient a l'inici de cada sessió — no n'hi ha prou amb registrar-la una vegada. Si necessites contactar serveis d'emergència, has de saber on és el pacient en aquell moment.
- La plataforma que es farà servir i la confirmació que el pacient n'ha estat informat sobre les condicions de privacitat.
- Procediment alternatiu si falla la connexió.
Aquest consentiment pot signar-se amb signatura electrònica simple (per exemple, confirmació per correu electrònic), que és legalment vàlida a aquests efectes a Espanya. Ha d'estar guardat i ser recuperable.
Què incloure en les notes d'una sessió online
A més del contingut clínic habitual, una nota de sessió online ben feta inclou:
Informació contextual de l'enquadrament:
- Plataforma utilitzada (Zoom, Teams, Google Meet, etc.).
- Si hi va haver incidències tècniques rellevants (talls de connexió, problemes d'àudio, retards) i com van afectar la sessió.
- Si el pacient estava en un espai privat o si es van percebre interrupcions o presència de tercers.
Observacions clíniques adaptades al mitjà:
- La pantalla limita la informació no verbal: documenta el que sí vas poder observar (expressió facial, to de veu, ritme de parla) i anota si hi va haver aspectes que no vas poder valorar per les condicions tècniques.
- Si el pacient va mostrar conductes significatives relacionades amb l'enquadrament online (desconnexions repetides, resistència a engegar la càmera, entorn desordenat o caòtic).
Estat emocional a l'inici i al tancament: En la teràpia online és especialment important documentar com entra i com surt el pacient de la sessió, ja que no hi ha un període de transició física. El pacient passa en qüestió de segons de la sessió al seu entorn quotidià, i això pot tenir implicacions clíniques.
Privacitat i RGPD en la teleteràpia
El RGPD i la LOPDGDD s'apliquen amb la mateixa exigència a la teràpia online que a la presencial. El mitjà digital afegeix capes de risc que cal gestionar activament. Els col·legis oficials de psicòlegs han publicat recomanacions específiques sobre la pràctica de la telepsicologia que convé consultar.
Punts clau a revisar:
- Plataforma de videotrucada: Està subjecta al RGPD? Els servidors estan a la UE o en tercers països? Algunes plataformes populars tenen els seus servidors als Estats Units, la qual cosa pot requerir salvaguardes addicionals.
- Notes clíniques digitals: Han d'estar xifrades i emmagatzemades en sistemes amb les garanties adequades. Un arxiu de Word a l'escriptori del portàtil no és suficient.
- Comunicació amb el pacient: El correu electrònic sense xifrar no és adequat per compartir informació clínica sensible.
Una bona pràctica és revisar periòdicament les eines digitals que fas servir a la consulta i assegurar-te que tens un acord d'encarregat del tractament (el contracte legal que obliga el proveïdor a protegir les teves dades) signat amb cada proveïdor que processa dades dels teus pacients.
Un enquadrament clar protegeix tothom
La teràpia online funciona millor quan l'enquadrament està explícitament acordat i documentat. Això inclou els aspectes tècnics (plataforma, protocol de crisi, què fer si cau la connexió) i els clínics (expectatives, límits, diferències respecte a la sessió presencial si n'hi ha).
Un enquadrament ben documentat no només protegeix el terapeuta des del punt de vista legal: també dona al pacient una sensació de seguretat i consistència que, en la teràpia online, pot ser més difícil de transmetre de manera implícita.
Clara funciona tant per a sessions presencials com per a teràpia online, generant notes clíniques completes a partir de cada sessió, presencial o online. Prova Clara gratis →