Notes SOAP per a terapeutes: estructura, exemples i bones pràctiques

Les notes SOAP ofereixen una manera estable de separar el que la persona explica, el que el professional observa, l'avaluació clínica i el pla que es deriva de la sessió. És un format estès en l'àmbit sanitari que pot ser útil en psicoteràpia quan s'adapta a la profunditat i la continuïtat del procés terapèutic.

Aquesta guia explica l'estructura, inclou dos exemples de salut mental i assenyala les distincions que permeten escriure una nota concisa sense reduir la sessió a una plantilla.

Què són les notes SOAP

SOAP és un acrònim format per quatre apartats:

• S: Subjectiu. El que la persona explica sobre la seva experiència, símptomes, context, preocupacions o evolució. Conserva'n el significat sense convertir l'apartat en una transcripció.
• O: Objectiu. El que observes directament o pots verificar durant la sessió. Pot incloure presentació, implicació, parla, afecte, conducta o compliment d'una tasca acordada.
• A: Avaluació. La teva síntesi clínica de la sessió. Relaciona el relat i les observacions amb la formulació, els riscos actuals, l'evolució i les hipòtesis de treball.
• P: Pla. El que passa a continuació. Registra intervencions acordades, treball entre sessions, derivacions, seguiment, canvis de freqüència o temes que convé reprendre.

Una estructura SOAP reutilitzable

Utilitza l'estructura com a orientació, no com una obligació d'omplir cada línia:

Subjectiu: Què identifica la persona com a més rellevant avui? Què ha canviat des de la sessió anterior?

Objectiu: Què has observat directament? Inclou només els detalls amb rellevància clínica.

Avaluació: Quina és la teva comprensió clínica actual? Com es relaciona la sessió amb la formulació i els objectius terapèutics?

Pla: Què s'ha acordat? Què convé revisar, practicar, observar o coordinar abans de la propera sessió?

La nota final t'ha d'ajudar a reprendre el cas més endavant. No necessita reproduir l'ordre de la conversa.

Exemple de nota SOAP per a ansietat

S: La persona explica que ha dormit millor quatre nits aquesta setmana. Va sentir ansietat anticipatòria abans d'una reunió amb la seva responsable, però va poder quedar-s'hi i utilitzar respiració pautada.

O: Es manté implicada i orientada durant la sessió. Parla clara i amb ritme adequat. Menys tensió muscular visible que en la sessió anterior en abordar el conflicte laboral.

A: Progrés inicial en la tolerància de l'ansietat anticipatòria sense recórrer a l'evitació. Comença a aplicar estratègies de regulació de manera autònoma. Les creences relacionades amb la crítica i l'autoritat continuen sent rellevants.

P: Mantenir el registre breu de pensaments després d'interaccions laborals que generin ansietat. Revisar la relació entre crítica, autoavaluació i evitació en la propera sessió. Mantenir la freqüència actual.

L'exemple separa el relat de la persona, l'observació i la interpretació. També concreta el pla per sostenir la continuïtat.

Exemple de nota SOAP de seguiment

S: La persona descriu menys conflictes amb la parella i explica que va poder fer una pausa abans de respondre en dues converses difícils. Encara li preocupa que posar límits s'interpreti com un rebuig.

O: Actitud reflexiva i col·laboradora. Afecte congruent amb els temes abordats. Identifica la seqüència entre decepció percebuda, culpa i sobreadaptació amb menys ajuda que en sessions anteriors.

A: Més consciència del patró interpersonal i primers canvis conductuals. La por a la ruptura relacional continua mantenint la dificultat per establir límits.

P: Practicar un límit de baixa intensitat abans de la propera sessió i registrar la resposta anticipada i la real. Reprendre la diferència entre responsabilitat i culpa.

Què no convé incloure

• Una transcripció completa. La nota ha de seleccionar el que és rellevant per a l'atenció, no reproduir tota la conversa.
• Reaccions personals sense rellevància clínica. El material de supervisió no ha d'entrar automàticament en el registre clínic.
• Conclusions sense fonament sobre tercers. Registra el que la persona explica i com afecta el cas, no judicis no verificats sobre algú que no hi és present.
• Interpretacions presentades com a observacions. Mantén el que has vist o sentit a l'apartat objectiu i situa la teva comprensió clínica a l'avaluació.
• Plans vagues. “Continuar treballant l'ansietat” ofereix poc suport quan tornis al registre.

Errors freqüents en les notes SOAP

Allargar massa l'apartat subjectiu

Recull els temes i els canvis que importen per al procés. Si l'apartat sembla una narració cronològica de la sessió, probablement conté més detall del necessari.

Convertir sempre l'apartat objectiu en un examen mental complet

Inclou observacions pertinents per a aquella sessió i per al teu context. Repetir una llista completa sense una raó clínica pot dificultar que es vegin els canvis significatius.

Escriure una avaluació que només repeteix els apartats anteriors

L'avaluació mostra el criteri clínic. Ha d'explicar què significa la informació per a la formulació, l'evolució, el risc o la direcció del tractament.

Desconnectar el pla de l'avaluació

El pla s'ha de derivar de la teva comprensió clínica. Si l'avaluació identifica l'evitació com a procés mantenidor, el pas següent s'ha de relacionar amb aquest procés.

Notes SOAP, DAP i BIRP

SOAP no és l'única estructura útil. DAP reuneix primer la descripció abans de l'avaluació i el pla. BIRP organitza el registre al voltant de conducta, intervenció, resposta i pla. El millor format és el que sosté el teu raonament clínic, el teu context i les teves obligacions documentals sense forçar la sessió.

Consulta la comparativa entre notes SOAP, DAP i BIRP per veure amb més detall quan pot ser útil cada estructura.

Per revisar decisions de redacció concretes, consulta els exemples ficticis de notes SOAP sobre ansietat i depressió. Mantenen els mateixos apartats, però mostren per què el contingut ha de canviar amb la sessió i no convertir-se en text automàtic.

Per a terapeutes que exerceixen a Espanya

SOAP és una estructura documental, no una exigència legal. La Llei 41/2002 regula, dins del seu àmbit, drets i obligacions relacionats amb la informació i la documentació clínica. El Codi Deontològic del Consell General de la Psicologia també aborda la conservació segura i confidencial dels registres psicològics.

Les obligacions aplicables depenen del rol professional, el context, la comunitat autònoma i els serveis prestats. Utilitza el format només quan encaixi amb aquestes obligacions i consulta el teu col·legi professional o un assessor jurídic quan sigui necessari.

Mantenir la utilitat clínica de la nota

Escriu amb prou proximitat a la sessió per conservar les distincions rellevants. Separa el relat de la persona de les teves observacions i de l'avaluació. Concreta el pla i revisa la nota com a part del registre clínic, no com una resposta acabada per la plantilla.

Clara prepara un esborrany editable de nota clínica a partir de la sessió, adaptat a l'orientació del terapeuta i sempre pendent de la seva revisió professional. Coneix com Clara acompanya la documentació clínica →