Exemple de nota SOAP per a ansietat en psicoteràpia

Una nota SOAP sobre ansietat hauria de separar el que la persona explica, el que el professional observa directament, la comprensió clínica provisional i el pas següent acordat. No hauria de convertir la sessió en una transcripció ni presentar una inferència com si fos un fet.

L'exemple següent és fictici i educatiu. No és una plantilla clínica per a qualsevol context, una avaluació de risc ni un substitut del criteri professional i dels requisits aplicables.

Exemple fictici de nota SOAP per a ansietat

Context: Sessió de seguiment centrada en ansietat anticipatòria durant reunions laborals.

Subjectiu: La persona refereix ansietat abans de dues reunions d'equip aquesta setmana, amb pensaments que els companys notarien la seva inseguretat i la considerarien incompetent. Es va mantenir a totes dues reunions i va intervenir una vegada a la segona. Valora l'ansietat com a 7 sobre 10 abans i 4 sobre 10 després de parlar. Explica que va revisar mentalment la interacció durant la tarda i es va adormir més tard del que és habitual.

Objectiu: Arriba a l'hora i participa de manera col·laboradora. La parla és clara i manté un ritme adequat. Descriu sense ajuda la seqüència entre predicció, tensió corporal, intervenció i rumiació posterior. La tensió visible a les espatlles augmenta quan relata la primera reunió i disminueix durant una pràctica de respiració pautada.

Avaluació: L'evitació disminueix en una situació rellevant, mentre continuen presents la por de l'avaluació negativa i la rumiació posterior. La persona identifica la seqüència amb més precisió que a la sessió anterior. Això pot facilitar el treball sobre la comprovació de prediccions i la resposta davant la incertesa. L'avaluació és provisional i s'ha de situar dins de la formulació general i de la informació de risc rellevant.

Pla: Continuar registrant predicció, acció i resultat observat en una interacció laboral. Practicar la respiració pautada com a estratègia d'ancoratge, no com a condició perquè desaparegui l'ansietat. Revisar la rumiació posterior i la seva relació amb l'autoavaluació a la sessió següent. Mantenir el pla actual de cites.

Per què està escrit així

L'apartat subjectiu atribueix pensaments, sensacions i puntuacions a la persona. L'objectiu recull informació observada durant la sessió. L'avaluació explica què pot significar la informació sense convertir una hipòtesi de treball en una certesa. El pla es deriva d'aquesta avaluació.

No inclou una cronologia completa, certesa diagnòstica injustificada, judicis sobre terceres persones ni una indicació vaga de continuar treballant l'ansietat.

Una versió breu de seguiment

S: Apareix ansietat abans de totes dues reunions. La persona intervé una vegada malgrat anticipar crítiques i després revisa la interacció durant aproximadament una hora.

O: Identifica predicció, acció i resultat amb menys ajuda. Participa en la comparació entre la resposta temuda i el que ha observat.

A: Disminueix l'evitació conductual aquesta setmana. La rumiació posterior continua reforçant la idea que la incertesa equival a fracàs.

P: Repetir el registre de predicció i resultat en una interacció i revisar la funció de la rumiació a la propera sessió.

Preguntes per revisar la nota

• Es distingeix el que refereix la persona del que observa el professional?
• L'avaluació aporta sentit clínic en lloc de repetir els apartats anteriors?
• La incertesa queda visible quan la formulació és provisional?
• El pla es deriva de l'avaluació?
• Les dades identificatives es limiten al que és necessari?
• Si s'ha parlat o avaluat risc, consten la informació real i l'actuació resultant segons el procediment de la consulta?

Per revisar tota l'estructura, consulta la guia de notes SOAP. També pots comparar SOAP, DAP i BIRP o llegir un exemple de nota SOAP per a depressió.

Clara prepara un esborrany editable a partir de la sessió. El professional revisa llenguatge, atribució, interpretació i pla abans de tractar-lo com a registre clínic. Consulta les notes clíniques amb IA.