Informe psicològic: exemple i model en Word

Derivo [Nom], dona de 34 anys, en tractament psicològic cognitivoconductual amb mi des de fa cinc mesos (14 sessions). Sol·licito una valoració psiquiàtrica per determinar si un tractament farmacològic podria donar suport a la teràpia en curs.

La preocupació ha millorat clarament, però l'insomni es manté (ISI 18) i l'estat d'ànim ha empitjorat durant l'últim mes (PHQ-9 de 8 a 12). M'interessa especialment la seva valoració de l'insomni i del component depressiu.

[Nom] treballa com a coordinadora de projectes en una empresa de logística i viu amb la seva parella; no té fills. Va consultar per iniciativa pròpia per una preocupació constant pel seu rendiment laboral, per cometre errors i per la salut dels seus pares, amb tensió cervical i dificultat per agafar el son. Explica que el quadre va començar uns vuit mesos abans de la primera visita, després d'un ascens a responsable d'equip.

No té tractaments psicològics ni psiquiàtrics previs, no pren medicació i no refereix antecedents mèdics rellevants. No s'ha fet cap revisió mèdica en els últims dos anys. A l'inici referia prendre una copa de vi la majoria de nits per dormir; ho va deixar durant els primers mesos de teràpia i actualment nega consum.

He fet l'avaluació mitjançant entrevista clínica, autoregistres de preocupació i son i tres qüestionaris autoaplicats: GAD-7, PHQ-9 i Índex de Gravetat de l'Insomni (ISI).

Les puntuacions suggereixen una reducció de l'ansietat d'un rang greu a un de moderat, un insomni que es manté en rang clínic moderat i un augment dels símptomes depressius fins al rang moderat, coincidint amb un conflicte laboral. Els autoregistres mostren una latència de son superior a una hora la majoria de nits.

Impressió diagnòstica provisional: trastorn d'ansietat generalitzada (CIM-10 F41.1) amb insomni no orgànic (CIM-10 F51.0). Deixo oberta la qüestió de si els símptomes depressius recents constitueixen un quadre diferenciat.

• Inici ([data]): GAD-7 16; PHQ-9 8; ISI 19.
• Sessió 12 ([data]): GAD-7 11; PHQ-9 12; ISI 18.

Entenc el quadre com un cicle de preocupació mantingut per creences sobre la responsabilitat i la necessitat de no cometre errors, activades per l'exigència més alta del nou lloc. Davant la incertesa, [Nom] revisa el correu a la nit, prepara en excés les reunions, busca confirmació en els companys i evita delegar. Aquestes conductes alleugen l'ansietat a curt termini, però li impedeixen comprovar que pot tolerar la incertesa i augmenten la seva càrrega de feina.

L'insomni es manté per l'activació cognitiva en anar a dormir, l'ús del mòbil al llit i uns horaris de son irregulars; el vi funcionava com a estratègia de control a curt termini. L'abandonament d'activitats gratificants (va deixar de córrer els caps de setmana), el cansament acumulat i el conflicte laboral recent probablement contribueixen al descens de l'ànim.

Teràpia cognitivoconductual setmanal: psicoeducació sobre ansietat i son, registre i ajornament de la preocupació, reestructuració cognitiva de les creences sobre els errors, experiments conductuals (delegar tasques, reduir la preparació de reunions i la cerca de confirmació) i resolució de problemes. Des de la sessió 6 aplico components de teràpia cognitivoconductual per a l'insomni: control d'estímuls i regulació de l'horari de son.

[Nom] ha reduït clarament la revisió nocturna del correu i la cerca de confirmació, delega algunes tasques i ha deixat el vi a la nit. En canvi, la latència de son gairebé no ha canviat malgrat una adherència raonable a les pautes, i després del conflicte laboral refereix desànim, cansament i menys interès. Hem iniciat activació conductual, inclosa la tornada gradual a córrer.

Vaig explorar la ideació suïcida i les autolesions a l'entrevista inicial i de nou a la sessió 12, en detectar el descens de l'ànim, amb preguntes directes i la revisió de l'ítem 9 del PHQ-9 (puntuació 0 en totes dues ocasions). [Nom] nega ideació suïcida actual o passada i no té antecedents d'autolesions.

Com a factors de protecció observo el suport de la parella i d'amistats properes i una bona implicació en el tractament. Mantinc l'exploració del risc a cada sessió.

He recomanat a [Nom] que demani una revisió al seu CAP, atès el temps transcorregut des de l'última. Mantindré la teràpia setmanal i puc enviar-li mesures actualitzades abans de la visita. Estic disponible a [telèfon o correu electrònic] per comentar el cas.

• Valoració de l'insomni persistent i dels símptomes depressius recents, inclòs el diagnòstic diferencial.
• El seu criteri sobre si un tractament farmacològic podria donar suport a la teràpia cognitivoconductual en curs.
• Un breu informe de la seva valoració per ajustar el pla terapèutic de manera coordinada.

Emeto aquest informe com a professional responsable del tractament, amb el consentiment exprés de [Nom], que n'ha llegit el contingut abans de l'enviament. Inclou només la informació clínica necessària per a la valoració sol·licitada. És confidencial i no s'ha d'utilitzar amb cap altra finalitat ni comunicar a tercers sense la seva autorització.