Informe psicológico: ejemplo y modelo en Word

Derivo a [Nombre], mujer de 34 años, en tratamiento psicológico cognitivo-conductual conmigo desde hace cinco meses (14 sesiones). Solicito una valoración psiquiátrica para determinar si un tratamiento farmacológico podría apoyar la terapia en curso.

La preocupación ha mejorado de forma clara, pero el insomnio se mantiene (ISI 18) y el estado de ánimo ha empeorado en el último mes (PHQ-9 de 8 a 12). Me interesa especialmente su valoración del insomnio y del componente depresivo.

[Nombre] trabaja como coordinadora de proyectos en una empresa de logística y convive con su pareja; no tiene hijos. Acudió por iniciativa propia por preocupación constante por su rendimiento laboral, por cometer errores y por la salud de sus padres, con tensión cervical y dificultad para conciliar el sueño. Refiere que el cuadro comenzó unos ocho meses antes de la primera consulta, tras un ascenso a responsable de equipo.

No tiene tratamientos psicológicos ni psiquiátricos previos, no toma medicación y no refiere antecedentes médicos relevantes. No se ha hecho una revisión médica en los últimos dos años. Al inicio refería tomar una copa de vino la mayoría de las noches para dormir; lo dejó durante los primeros meses de terapia y actualmente niega consumo.

He realizado la evaluación mediante entrevista clínica, autorregistros de preocupación y sueño y tres cuestionarios autoaplicados: GAD-7, PHQ-9 e Índice de Gravedad del Insomnio (ISI).

Las puntuaciones sugieren una reducción de la ansiedad desde un rango grave a uno moderado, un insomnio que se mantiene en rango clínico moderado y un aumento de los síntomas depresivos hasta el rango moderado, coincidiendo con un conflicto laboral. Los autorregistros muestran una latencia de sueño superior a una hora la mayoría de las noches.

Impresión diagnóstica provisional: trastorno de ansiedad generalizada (CIE-10 F41.1) con insomnio no orgánico (CIE-10 F51.0). Dejo abierta la cuestión de si los síntomas depresivos recientes constituyen un cuadro diferenciado.

• Inicio ([fecha]): GAD-7 16; PHQ-9 8; ISI 19.
• Sesión 12 ([fecha]): GAD-7 11; PHQ-9 12; ISI 18.

Entiendo el cuadro como un ciclo de preocupación mantenido por creencias sobre la responsabilidad y la necesidad de no cometer errores, activadas por la mayor exigencia del nuevo puesto. Ante la incertidumbre, [Nombre] revisa el correo por la noche, prepara en exceso las reuniones, busca confirmación en sus compañeros y evita delegar. Estas conductas alivian la ansiedad a corto plazo, pero impiden comprobar que puede tolerar la incertidumbre y aumentan su carga de trabajo.

El insomnio se mantiene por la activación cognitiva al acostarse, el uso del móvil en la cama y horarios de sueño irregulares; el vino funcionaba como estrategia de control a corto plazo. El abandono de actividades gratificantes (dejó de correr los fines de semana), el cansancio acumulado y el conflicto laboral reciente probablemente contribuyen al descenso del ánimo.

Terapia cognitivo-conductual semanal: psicoeducación sobre ansiedad y sueño, registro y aplazamiento de la preocupación, reestructuración cognitiva de las creencias sobre los errores, experimentos conductuales (delegar tareas, reducir la preparación de reuniones y la búsqueda de confirmación) y resolución de problemas. Desde la sesión 6 aplico componentes de terapia cognitivo-conductual para el insomnio: control de estímulos y regulación del horario de sueño.

[Nombre] ha reducido claramente la revisión nocturna del correo y la búsqueda de confirmación, delega algunas tareas y dejó el vino nocturno. En cambio, la latencia de sueño apenas ha cambiado pese a una adherencia razonable a las pautas, y tras el conflicto laboral refiere desánimo, cansancio y menor interés. Hemos iniciado activación conductual, incluida la vuelta gradual a correr.

Exploré ideación suicida y autolesiones en la entrevista inicial y de nuevo en la sesión 12, al detectar el descenso del ánimo, mediante preguntas directas y la revisión del ítem 9 del PHQ-9 (puntuación 0 en ambas ocasiones). [Nombre] niega ideación suicida actual o pasada y no tiene antecedentes de autolesiones.

Como factores de protección observo el apoyo de su pareja y de amistades cercanas y una buena implicación en el tratamiento. Mantengo la exploración del riesgo en cada sesión.

He recomendado a [Nombre] que solicite una revisión en su centro de salud, dado el tiempo transcurrido desde la última. Mantendré la terapia semanal y puedo enviarle mediciones actualizadas antes de la cita. Estoy disponible en [teléfono o correo electrónico] para comentar el caso.

• Valoración del insomnio persistente y de los síntomas depresivos recientes, incluido el diagnóstico diferencial.
• Su criterio sobre si un tratamiento farmacológico podría apoyar la terapia cognitivo-conductual en curso.
• Un breve informe de su valoración para ajustar el plan terapéutico de forma coordinada.

Emito este informe como profesional responsable del tratamiento, con el consentimiento expreso de [Nombre], que ha leído su contenido antes del envío. Incluye únicamente la información clínica necesaria para la valoración solicitada. Es confidencial y no debe utilizarse con otra finalidad ni comunicarse a terceros sin su autorización.