Exemple de nota SOAP amb adolescents

Amb adolescents, la nota es mou entre dues necessitats: protegir la confiança que fa possible el treball terapèutic i recollir la informació que arriba de la família o del centre educatiu. Ha de ser coherent amb l'acord de confidencialitat establert i registrar l'exploració del risc amb fets concrets.

L'exemple següent és fictici i educatiu. No és una avaluació diagnòstica ni una avaluació del risc, i no substitueix el criteri professional ni els requisits de documentació aplicables.

Exemple fictici de nota SOAP amb adolescents

Context: Cinquena sessió individual amb una adolescent de 15 anys (inicial fictícia: A.). Motiu de consulta: estat d'ànim baix, conflictes amb els pares i baixada del rendiment escolar. A l'inici del procés es van acordar amb A. i els seus pares els límits de la confidencialitat.

Subjectiu: A. refereix que la setmana ha estat “una mica millor”. Va discutir amb la seva mare per l'ús del mòbil a la nit, però aquesta vegada se'n va anar a la seva habitació en lloc de cridar. Continua adormint-se tard, “cap a les dues”, per estar a les xarxes socials, i li costa llevar-se per anar a l'institut. Ha tornat a entrenar amb l'equip de bàsquet, que havia deixat, i a quedar amb una amiga de l'equip. Quan se li pregunta directament, nega autolesions i idees de mort en les últimes setmanes. Abans de la sessió, el pare va informar la consulta per missatge que A. ha suspès tres assignatures a la primera avaluació.

Objectiu: Arriba amb el seu pare, que espera fora. Al principi respon amb frases curtes i s'implica més quan parla del bàsquet. L'expressió afectiva és una mica reduïda, amb moments de riure quan parla de la seva amiga. Descriu la seqüència de la discussió i el que va fer de manera diferent.

Avaluació: Primers signes de millora en la gestió del conflicte familiar i recuperació d'una activitat i d'un vincle significatius. El retard del son associat al mòbil sembla contribuir al cansament i a les dificultats acadèmiques, i és un focus de conflicte a casa. L'estat d'ànim continua baix, tot i que amb més reactivitat positiva. No refereix autolesions ni idees de mort en l'exploració d'avui; cal mantenir la reavaluació periòdica.

Pla: Acordar amb A. un objectiu propi sobre l'horari del mòbil, que ella decidirà si comparteix amb els seus pares. Valorar amb A. una sessió amb els pares per treballar la negociació de normes, preparant abans què s'hi compartirà. Animar-la a mantenir el bàsquet. Revisar estat d'ànim, son i risc a la propera sessió.

Per què està escrit així

El missatge del pare apareix com a informació de la família, amb la seva font i el seu canal. No es barreja amb el que A. explica a la sessió.

La nota és coherent amb l'acord de confidencialitat. Registra el que és necessari per a l'atenció i deixa constància que es decidirà amb A. què es comparteix. Amb 15 anys, en la pràctica habitual el consentiment el donen els seus representants legals després d'escoltar-ne l'opinió, i les persones que exerceixen la potestat parental tenen dret a ser informades sobre el procés. L'acord de confidencialitat pot delimitar quins continguts concrets es comparteixen, però no exclou aquesta informació general ni les situacions de risc. El registre s'ha de redactar tenint-ho en compte.

L'exploració del risc queda registrada amb el que es va preguntar i el que va respondre, situada en el temps. No es generalitza a “sense risc”.

El llenguatge evita adjectius sobre l'adolescent, com ara “desafiant” o “desmotivada”, i descriu conductes concretes. És més útil per al treball i més just si la nota es llegeix més endavant.

La mateixa sessió com a nota d'evolució

Cinquena sessió individual. Setmana una mica millor segons A. Discussió amb la mare pel mòbil, amb retirada a la seva habitació en lloc d'escalada. S'adorm cap a les dues de la matinada i li costa llevar-se. Reprèn el bàsquet i el contacte amb una amiga de l'equip. Nega autolesions i idees de mort en l'exploració directa. El pare informa per missatge de tres suspensos. S'acorda que A. defineixi un objectiu sobre el mòbil i es valora una sessió amb els pares.

Preguntes per revisar la nota

• Queda clar quina informació ve de l'adolescent i quina de la família o del centre educatiu?
• La nota és coherent amb l'acord de confidencialitat establert?
• L'exploració del risc es registra amb fets i en el seu moment?
• S'eviten etiquetes sobre la persona en favor de conductes concretes?
• Hi consta el consentiment que correspon segons l'edat i la situació familiar?

Per al consentiment amb menors d'edat, consulta la guia sobre consentiment amb menors i tutors. Per a l'estructura general, la guia de notes SOAP i la guia de notes d'evolució psicològica. També pots veure l'exemple per a depressió o l'exemple en psicologia infantil.

Clara prepara un esborrany editable a partir de la sessió. El professional decideix què ha de constar al registre segons l'acord de confidencialitat i revisa la documentació del risc abans d'incorporar-lo. Consulta les notes clíniques amb IA.