Exemple de nota SOAP en psicologia infantil

En psicologia infantil, la informació arriba per diversos canals: el que expliquen la família i l'escola, el que expressa el mateix infant i el que s'observa en el joc. La nota ha de deixar clar d'on prové cada dada i repartir el pla entre el que es fa a la sessió i el que fa la família a casa.

L'exemple següent és fictici i educatiu. No és una avaluació diagnòstica ni substitueix el criteri professional ni els requisits de documentació aplicables.

Exemple fictici de nota SOAP en psicologia infantil

Context: Sisena sessió amb un nen de 8 anys (inicial fictícia: L.). Motiu de consulta: por de separar-se dels pares en entrar a l'escola i en dormir sol. La mare participa en els primers quinze minuts, i L., en la resta de la sessió. Enfocament cognitivoconductual amb suport del joc.

Subjectiu: La mare refereix que L. ha entrat a l'escola sense plorar quatre dels cinc dies, enfront d'un de cinc fa un mes. Continua demanant dormir al llit dels pares gairebé cada nit. Segons la mare, la tutora li ha comentat que a classe participa i juga amb altres nens. L. explica, amb l'ajuda del termòmetre de la por, que el moment més difícil és “quan la mama es gira” i el puntua amb un 4 de 5. Diu que dilluns “va ser valent” i que vol guanyar l'adhesiu de la taula de reptes.

Objectiu: Es queda a la consulta sense dificultat quan la mare surt a la sala d'espera. Fa servir el termòmetre de la por per iniciativa pròpia. En el joc amb ninots representa un comiat en què el ninot “es posa trist però després juga”.

Avaluació: Millora clara en la separació en entrar a l'escola, amb el suport de la taula de reptes i de la rutina de comiat acordada amb la família. La por nocturna es manté i es continua resolent amb l'evitació (dormir amb els pares), cosa que probablement contribueix a mantenir-la. La informació transmesa per la tutora suggereix que la dificultat es concentra en els moments de separació. En el joc, L. pot representar el malestar i la seva resolució.

Pla: Amb la família: introduir un pla gradual perquè L. dormi a la seva habitació, començant amb la mare asseguda al costat del llit fins que s'adormi, i incloure'l a la taula de reptes. Mantenir el comiat breu a l'escola. Amb L.: continuar fent servir el termòmetre de la por i preparar un conte sobre “la nit valenta” a la propera sessió.

Per què està escrit així

Cada font apareix separada: el que explica la mare, el que transmet de la tutora i el que expressa L. amb les seves pròpies paraules.

La informació de l'escola s'atribueix com el que és: un comentari que arriba a través de la mare, no una observació directa ni un informe escolar. Si més endavant es rep informació del centre educatiu, convé registrar-la amb la seva font i la seva data.

El joc es descriu pel que hi passa, sense interpretacions que el material no sosté. L'avaluació només recull el que el joc permet afirmar.

El pla distingeix el que farà la família a casa i el que es treballarà amb el nen, perquè en la infància bona part del canvi es produeix fora de la consulta.

Abans de començar, hi ha de constar el consentiment de les persones que exerceixen la potestat parental. En l'atenció psicològica a menors sol caldre el dels dos progenitors, també si estan separats, llevat que hi hagi una resolució judicial o una excepció prevista legalment. La guia sobre consentiment amb menors explica els casos més habituals.

La mateixa sessió com a nota d'evolució

Sisena sessió, amb la mare a l'inici. Entrada a l'escola sense plor quatre de cinc dies (un de cinc fa un mes). Continua dormint al llit dels pares gairebé cada nit. Segons la mare, la tutora comenta que a classe participa i juga amb altres nens. L. situa el moment més difícil en el comiat (4 de 5 al termòmetre de la por) i representa en el joc un comiat amb resolució. S'acorda un pla gradual per dormir a la seva habitació, inclòs a la taula de reptes.

Preguntes per revisar la nota

• Es distingeix el que aporta cada font: el nen, la família i l'escola?
• Les observacions del joc es descriuen sense sobreinterpretar-les?
• El pla concreta què fa la família i què es treballa a la sessió?
• Hi consta el consentiment dels progenitors o tutors, segons correspongui?
• El llenguatge és respectuós amb el nen i amb la família?

Consulta la guia de notes SOAP i la guia de notes d'evolució psicològica. També pots veure l'exemple de nota amb adolescents o l'exemple per a teràpia de parella.

Clara prepara un esborrany editable a partir de la sessió i distingeix el que aporta cada participant. El professional revisa les fonts, l'avaluació i el pla abans d'incorporar-lo al registre. Consulta les notes clíniques amb IA.