Ejemplo de nota SOAP con adolescentes

Con adolescentes, la nota se mueve entre dos necesidades: proteger la confianza que permite el trabajo terapéutico y recoger la información que llega de la familia o del centro educativo. Tiene que ser coherente con el acuerdo de confidencialidad establecido y registrar la exploración del riesgo con hechos concretos.

El ejemplo siguiente es ficticio y educativo. No es una evaluación diagnóstica ni una evaluación del riesgo, y no sustituye el criterio profesional ni los requisitos de documentación aplicables.

Ejemplo ficticio de nota SOAP con adolescentes

Contexto: Quinta sesión individual con una adolescente de 15 años (inicial ficticia: A.). Motivo de consulta: bajo estado de ánimo, conflictos con sus padres y caída del rendimiento escolar. Al inicio del proceso se acordaron con A. y sus padres los límites de la confidencialidad.

Subjetivo: A. refiere que la semana ha sido “un poco mejor”. Discutió con su madre por el uso del móvil por la noche, pero esta vez se fue a su cuarto en lugar de gritar. Sigue durmiéndose tarde, “sobre las dos”, por estar en redes sociales, y le cuesta levantarse para ir al instituto. Ha vuelto a entrenar con el equipo de baloncesto, que había dejado, y a quedar con una amiga del equipo. Al preguntarle directamente, niega autolesiones e ideas de muerte en las últimas semanas. Antes de la sesión, el padre informó por mensaje a la consulta de que A. ha suspendido tres asignaturas en la primera evaluación.

Objetivo: Llega con su padre, que espera fuera. Al principio responde con frases cortas y se implica más al hablar del baloncesto. La expresión afectiva es algo reducida, con momentos de risa al hablar de su amiga. Describe la secuencia de la discusión y lo que hizo de forma diferente.

Valoración: Primeros signos de mejora en la gestión del conflicto familiar y recuperación de una actividad y un vínculo significativos. El retraso del sueño asociado al móvil parece contribuir al cansancio y a las dificultades académicas, y es un foco de conflicto en casa. El estado de ánimo sigue bajo, aunque con más reactividad positiva. No refiere autolesiones ni ideas de muerte en la exploración de hoy; mantener la reevaluación periódica.

Plan: Acordar con A. un objetivo propio sobre el horario del móvil, que ella decidirá si comparte con sus padres. Valorar con A. una sesión con los padres para trabajar la negociación de normas, preparando antes qué se compartirá. Animarla a mantener el baloncesto. Revisar estado de ánimo, sueño y riesgo en la próxima sesión.

Por qué está escrito así

El mensaje del padre aparece como información de la familia, con su fuente y su canal. No se mezcla con lo que A. explica en sesión.

La nota es coherente con el acuerdo de confidencialidad. Registra lo necesario para la atención y deja constancia de que se decidirá con A. qué se comparte. Con 15 años, en la práctica habitual el consentimiento lo prestan sus representantes legales tras escuchar su opinión, y quienes ejercen la patria potestad tienen derecho a ser informados sobre el proceso. El acuerdo de confidencialidad puede delimitar qué contenidos concretos se comparten, pero no excluye esa información general ni las situaciones de riesgo. El registro debe redactarse teniendo eso en cuenta.

La exploración del riesgo queda registrada con lo que se preguntó y lo que respondió, situada en el tiempo. No se generaliza a “sin riesgo”.

El lenguaje evita adjetivos sobre la adolescente, como “desafiante” o “desmotivada”, y describe conductas concretas. Es más útil para el trabajo y más justo si la nota se lee más adelante.

La misma sesión como nota de evolución

Quinta sesión individual. Semana algo mejor según A. Discusión con la madre por el móvil, con retirada a su cuarto en lugar de escalada. Se duerme hacia las dos de la madrugada y le cuesta levantarse. Retoma el baloncesto y el contacto con una amiga del equipo. Niega autolesiones e ideas de muerte en la exploración directa. El padre informa por mensaje de tres suspensos. Se acuerda que A. defina un objetivo sobre el móvil y se valora una sesión con los padres.

Preguntas para revisar la nota

• ¿Queda claro qué información viene de la adolescente y cuál de la familia o del centro educativo?
• ¿La nota es coherente con el acuerdo de confidencialidad establecido?
• ¿La exploración del riesgo se registra con hechos y en su momento?
• ¿Se evitan etiquetas sobre la persona en favor de conductas concretas?
• ¿Consta el consentimiento que corresponde según la edad y la situación familiar?

Para el consentimiento con menores de edad, consulta la guía sobre consentimiento con menores y tutores. Para la estructura general, la guía de notas SOAP y la guía de notas de evolución psicológica. También puedes ver el ejemplo para depresión o el ejemplo en psicología infantil.

Clara prepara un borrador editable a partir de la sesión. El profesional decide qué debe constar en el registro según el acuerdo de confidencialidad y revisa la documentación del riesgo antes de incorporarlo. Consulta las notas clínicas con IA.