Exemple de nota SOAP per a dol en psicoteràpia

En un procés de dol, la nota ha de recollir el dolor sense convertir-lo en un símptoma per defecte. El que permet valorar el curs del dol és com conviu aquest dolor amb el funcionament quotidià, els vincles i els moments de reorganització.

L'exemple següent és fictici i educatiu. No és una avaluació diagnòstica ni una avaluació del risc, i no substitueix el criteri professional ni els requisits de documentació aplicables.

Exemple fictici de nota SOAP per a dol

Context: Cinquena sessió, enfocament integrador. Dol per la mort de la seva mare fa cinc mesos, després d'una malaltia llarga.

Subjectiu: La persona refereix una setmana irregular: alguns dies treballa amb normalitat i d'altres plora quan troba objectes de la seva mare. Li preocupa l'aniversari de la seva mare, el 25 d'octubre, el primer sense ella. Ha tornat a quedar amb una amiga i ho descriu com “un respir”. Explica que de vegades se sent culpable per no haver estat a l'hospital la nit que va morir. Dorm unes sis hores, amb despertars en què pensa en ella. Quan se li pregunta directament, nega idees de mort o desitjos de retrobar-se amb la seva mare.

Objectiu: Arriba puntual. Plora quan parla de l'última nit a l'hospital i es recompon sense ajuda. L'afecte és congruent amb el contingut i somriu en recordar anècdotes compartides. Porta les fotografies que havia triat per a la sessió, tal com s'havia acordat.

Avaluació: El procés mostra una oscil·lació esperable entre moments centrats en la pèrdua i moments de reorganització de la vida quotidiana. Manté el funcionament laboral i comença a recuperar el contacte social. La culpa per no haver estat present en el moment de la mort és el tema amb més càrrega emocional. L'aniversari pot intensificar el malestar. No hi ha dades actuals que suggereixin un dol perllongat; a més, als cinc mesos no es compleix el temps mínim que exigeixen els criteris.

Pla: Preparar amb la persona com vol viure el dia de l'aniversari (ritual, companyia, activitat). Escriure una carta a la seva mare sobre la nit a l'hospital, per treballar-la a la propera sessió si ho desitja. Mantenir el contacte social setmanal. Revisar son i culpa a la propera sessió.

Per què està escrit així

La nota no converteix el plor ni la tristesa en símptomes. Descriu el malestar al costat del funcionament, que és el que permet valorar el curs del dol.

Recull els dos pols del procés: el que fa mal i el que es va recuperant. Una nota que només registra el malestar dona una imatge incompleta i pot portar a sobreintervenir.

La data rellevant hi consta com a data concreta, perquè “d'aquí a dues setmanes” perd sentit quan es rellegeix la nota més endavant, i torna a aparèixer al pla. Així, qui reprengui el cas sap que cal preparar-la.

L'avaluació és prudent sobre el dol perllongat. Els criteris de dol perllongat exigeixen un temps mínim des de la pèrdua, de sis mesos a la CIM-11 i de dotze mesos en adults al DSM-5-TR, per la qual cosa la nota no s'avança. La pregunta sobre idees de mort es registra amb el que es va preguntar i el que va respondre la persona, en lloc d'un genèric “sense risc”.

La mateixa sessió com a nota d'evolució

Cinquena sessió. Dol per la mort de la seva mare fa cinc mesos. Setmana amb oscil·lació entre dies funcionals i moments de plor. Reprèn el contacte amb una amiga. Culpa per no haver estat present en el moment de la mort, tema central de la sessió. Son d'unes sis hores, amb despertars. Nega idees de mort en l'exploració directa. Es prepara el primer aniversari de la mare sense ella (25 d'octubre) i es proposa una carta per a la propera sessió.

Preguntes per revisar la nota

• La nota descriu el malestar sense presentar-lo automàticament com a patologia?
• Recull també el funcionament i els recursos que es mantenen o es recuperen?
• Hi consten les dates significatives que convé preparar?
• L'avaluació sobre el curs del dol és proporcional al temps transcorregut?
• L'exploració d'idees de mort es registra amb el que es va preguntar i la resposta?

Consulta la guia de notes SOAP i la guia de notes d'evolució psicològica. També pots comparar aquest cas amb l'exemple per a depressió o l'exemple per a trauma.

Clara prepara un esborrany editable a partir de la sessió i manté el context entre sessions, com les dates que convé preparar. El professional revisa el llenguatge i l'avaluació abans d'incorporar-lo al registre. Consulta les notes clíniques amb IA.