Ejemplo de nota SOAP para duelo en psicoterapia

En un proceso de duelo, la nota tiene que recoger el dolor sin convertirlo en un síntoma por defecto. Lo que permite valorar el curso del duelo es cómo convive ese dolor con el funcionamiento cotidiano, los vínculos y los momentos de reorganización.

El ejemplo siguiente es ficticio y educativo. No es una evaluación diagnóstica ni una evaluación del riesgo, y no sustituye el criterio profesional ni los requisitos de documentación aplicables.

Ejemplo ficticio de nota SOAP para duelo

Contexto: Quinta sesión, enfoque integrador. Duelo por la muerte de su madre hace cinco meses, tras una enfermedad larga.

Subjetivo: La persona refiere una semana irregular: algunos días trabaja con normalidad y otros llora al encontrar objetos de su madre. Le preocupa el cumpleaños de su madre, el 25 de octubre, el primero sin ella. Ha vuelto a quedar con una amiga y lo describe como “un respiro”. Explica que a veces se siente culpable por no haber estado en el hospital la noche en que murió. Duerme unas seis horas, con despertares en los que piensa en ella. Al preguntárselo directamente, niega ideas de muerte o deseos de reunirse con su madre.

Objetivo: Llega puntual. Llora al hablar de la última noche en el hospital y se recompone sin ayuda. El afecto es congruente con el contenido y sonríe al recordar anécdotas compartidas. Trae las fotografías que había elegido para la sesión, como se acordó.

Valoración: El proceso muestra una oscilación esperable entre momentos centrados en la pérdida y momentos de reorganización de la vida cotidiana. Mantiene el funcionamiento laboral y empieza a recuperar el contacto social. La culpa por no haber estado presente en la muerte es el tema con más carga emocional. El cumpleaños puede intensificar el malestar. No hay datos actuales que sugieran un duelo prolongado; además, a los cinco meses no se cumple el tiempo mínimo que exigen los criterios.

Plan: Preparar con la persona cómo quiere vivir el día del cumpleaños (ritual, compañía, actividad). Escribir una carta a su madre sobre la noche en el hospital, para trabajarla en la próxima sesión si lo desea. Mantener el contacto social semanal. Revisar sueño y culpa en la próxima sesión.

Por qué está escrito así

La nota no convierte el llanto ni la tristeza en síntomas. Describe el malestar junto al funcionamiento, que es lo que permite valorar el curso del duelo.

Recoge los dos polos del proceso: lo que duele y lo que se va recuperando. Una nota que solo registra el malestar da una imagen incompleta y puede llevar a sobreintervenir.

La fecha relevante consta como fecha concreta, porque “dentro de dos semanas” pierde sentido al releer la nota más adelante, y vuelve a aparecer en el plan. Así, quien retome el caso sabe que hay que prepararla.

La valoración es prudente sobre el duelo prolongado. Los criterios de duelo prolongado exigen un tiempo mínimo desde la pérdida, de seis meses en la CIE-11 y de doce meses en adultos en el DSM-5-TR, por lo que la nota no se adelanta. La pregunta sobre ideas de muerte se registra con lo que se preguntó y lo que respondió la persona, en lugar de un genérico “sin riesgo”.

La misma sesión como nota de evolución

Quinta sesión. Duelo por la muerte de su madre hace cinco meses. Semana con oscilación entre días funcionales y momentos de llanto. Retoma el contacto con una amiga. Culpa por no haber estado presente en la muerte, tema central de la sesión. Sueño de unas seis horas, con despertares. Niega ideas de muerte en la exploración directa. Se prepara el primer cumpleaños de la madre (25 de octubre) y se propone una carta para la próxima sesión.

Preguntas para revisar la nota

• ¿La nota describe el malestar sin presentarlo automáticamente como patología?
• ¿Recoge también el funcionamiento y los recursos que se mantienen o se recuperan?
• ¿Constan las fechas significativas que conviene preparar?
• ¿La valoración sobre el curso del duelo es proporcional al tiempo transcurrido?
• ¿La exploración de ideas de muerte se registra con lo que se preguntó y la respuesta?

Consulta la guía de notas SOAP y la guía de notas de evolución psicológica. También puedes comparar este caso con el ejemplo para depresión o el ejemplo para trauma.

Clara prepara un borrador editable a partir de la sesión y mantiene el contexto entre sesiones, como las fechas que conviene preparar. El profesional revisa el lenguaje y la valoración antes de incorporarlo al registro. Consulta las notas clínicas con IA.