Exemple de nota SOAP per a trauma en psicoteràpia

Quan es treballa amb trauma, la nota ha de sostenir la continuïtat del tractament sense convertir-se en un relat detallat de l'esdeveniment. També ha de descriure amb precisió el que passa a la sessió, com ara un episodi dissociatiu, i deixar clara la fase del tractament en què es troba.

L'exemple següent és fictici i educatiu. No és una avaluació diagnòstica ni una avaluació del risc, i no substitueix el criteri professional ni els requisits de documentació aplicables.

Exemple fictici de nota SOAP per a trauma

Context: Quarta sessió d'un tractament orientat al trauma, en fase d'estabilització. Motiu de consulta: malsons, sobresalts i hipervigilància després d'una agressió al carrer fa vuit mesos. Hi ha un procediment penal obert arran de la seva denúncia.

Subjectiu: La persona refereix tres malsons aquesta setmana relacionats amb l'agressió i dificultat per tornar-se a adormir després. Evita el carrer on va passar i ha canviat el trajecte per anar a la feina. Explica que, quan algú camina darrere seu, “se li dispara el cor” i necessita girar-se. Ha fet servir l'exercici d'ancoratge sensorial dues vegades i en una d'elles la va ajudar a “tornar al present”.

Objectiu: Tria el seient de cara a la porta. Manté el contacte visual de manera intermitent. Quan esmenta un detall de l'agressió, la mirada es queda fixa i triga uns segons a respondre una pregunta. Torna a orientar-se amb un exercici d'ancoratge guiat, diu que se sent “de tornada” i valora el seu malestar en 4 sobre 10 en acabar la sessió.

Avaluació: Persisteixen la reexperimentació, l'evitació i la hiperactivació descrites a l'avaluació inicial, compatibles amb la hipòtesi de trastorn per estrès posttraumàtic registrada aleshores. A la sessió apareix un episodi breu compatible amb dissociació en acostar-se al record, del qual es recupera amb ancoratge guiat. Això suggereix que la finestra de tolerància continua sent estreta i que convé reforçar l'estabilització abans de processar el record. Comença a fer servir estratègies de regulació de manera autònoma.

Pla: Continuar en fase d'estabilització. Practicar l'ancoratge sensorial cada dia i la respiració lenta abans de dormir. Registrar la freqüència dels malsons i acordar una rutina per tornar a la calma després de despertar-se. No abordar encara el relat detallat de l'esdeveniment. A la propera sessió, revisar si hi ha les condicions per començar el treball de processament.

Per què està escrit així

La nota no inclou el relat detallat de l'agressió. Per a la continuïtat n'hi ha prou amb anomenar l'esdeveniment i la seva relació amb els símptomes. Els detalls gràfics no aporten res al pla i augmenten l'exposició de la persona si el registre es consulta o se sol·licita més endavant.

La dissociació es descriu pel que s'ha observat (mirada fixa, retard a respondre, recuperació amb ancoratge), en lloc d'etiquetar-la sense més. Una altra persona que llegeixi la nota pot entendre què va passar i com es va gestionar.

L'avaluació remet a la hipòtesi de l'avaluació inicial i fa servir “compatible amb”. Una nota de seguiment no és el lloc per establir un diagnòstic nou.

El pla explica per què encara no es processa el record. Aquesta decisió clínica s'ha de poder entendre quan es revisi el cas. En un estrès posttraumàtic després d'un esdeveniment únic, l'estabilització no s'hauria d'allargar sense motiu; per això el pla fixa quan cal revisar-la.

El procediment obert consta al context perquè el jutjat pot sol·licitar un informe o la història clínica. La nota es limita a fets clínics i no fa valoracions sobre el que va passar ni sobre responsabilitats. Qui porta el tractament no hauria d'assumir, a més, el paper de pèrit.

La mateixa sessió com a nota d'evolució

Quarta sessió, fase d'estabilització. Tres malsons aquesta setmana, evitació de la zona de l'agressió i hipervigilància al carrer. Ús autònom de l'ancoratge sensorial amb benefici parcial. A la sessió, episodi breu compatible amb dissociació en acostar-se a un detall de l'esdeveniment, amb recuperació mitjançant ancoratge guiat (malestar final 4 sobre 10). Es manté l'estabilització i s'ajorna el processament del record. Revisar a la propera sessió.

Preguntes per revisar la nota

• La nota evita detalls de l'esdeveniment que no són necessaris per a l'atenció?
• La dissociació i altres estats es descriuen pel que s'ha observat?
• Queden clars la fase del tractament i el motiu de cada decisió?
• L'avaluació remet a l'avaluació prèvia en lloc de diagnosticar en una nota de seguiment?
• Si hi ha un procediment judicial, la nota es limita a fets clínics i evita valoracions sobre el que va passar o la responsabilitat?

Consulta la guia de notes SOAP i la guia de notes d'evolució psicològica. També pots comparar aquest cas amb l'exemple per a dol o l'exemple per a atacs de pànic.

Clara prepara un esborrany editable a partir de la sessió. El professional decideix quins detalls de l'esdeveniment hi han de constar i revisa la descripció del que s'ha observat abans d'incorporar-lo al registre. Consulta les notes clíniques amb IA.