Exemple de nota SOAP per a insomni (TCC-I)

En la teràpia cognitivoconductual per a l'insomni (TCC-I), les decisions de cada sessió depenen de les dades del diari de son. La nota ha de recollir aquestes xifres de manera comparable, explicar per què s'amplia o es manté la finestra de son i deixar constància de les precaucions de seguretat.

L'exemple següent és fictici i educatiu. No és una avaluació diagnòstica ni mèdica, i no substitueix el criteri professional ni els requisits de documentació aplicables.

Exemple fictici de nota SOAP per a insomni

Context: Tercera sessió de TCC-I. Motiu de consulta: dificultat per mantenir el son des de fa un any. L'avaluació inicial no va trobar altres condicions mèdiques o psicològiques rellevants per al pla.

Subjectiu: Porta el diari de son de la setmana. Refereix que li ha costat mantenir l'horari acordat, de 00:30 a 6:30, sobretot llevar-se a la mateixa hora el cap de setmana. Es va aixecar del llit quan no podia dormir, tal com s'havia acordat, quatre de les set nits. Nota més cansament durant el dia i dimecres va tenir somnolència mentre conduïa cap a la feina. Li preocupa “no tornar a dormir bé mai més”.

Objectiu: El diari mostra un temps mitjà al llit de 6 hores i 15 minuts (15 minuts més que la finestra pautada de 6 hores, pels caps de setmana), enfront de 8 hores i 30 minuts a la línia de base, amb un temps de son mitjà estimat de 5 hores i 30 minuts. L'eficiència del son passa del 65 % al 88 %. Participa en la revisió del diari i calcula l'eficiència amb ajuda.

Avaluació: Resposta inicial a la restricció del temps al llit: l'eficiència del son supera el 85 % amb un temps de son similar al de la línia de base. L'augment de la somnolència diürna és esperable en aquesta fase, però l'episodi mentre conduïa exigeix mesures de seguretat. Les preocupacions sobre el son mantenen l'activació en anar a dormir i seran el focus de la part cognitiva.

Pla: Ampliar la finestra de son 15 minuts, de 00:15 a 6:30, perquè l'eficiència supera el 85 %, criteri del protocol utilitzat. S'acorda no conduir si nota somnolència, buscar una alternativa per anar a la feina mentre duri i evitar trajectes llargs en cotxe durant aquesta fase. Mantenir el control d'estímuls i l'hora fixa de llevar-se, també el cap de setmana. Començar a treballar les creences sobre el son a la propera sessió.

Per què està escrit així

Les dades del diari es registren amb xifres comparables. En la TCC-I, ampliar o reduir la finestra de son en depèn, així que la nota ha de permetre reconstruir per què es va prendre cada decisió.

L'eficiència es calcula com el temps de son dividit pel temps al llit. En aquest cas, 5 hores i 30 minuts dividit per 6 hores i 15 minuts dona un 88 %. Anotar els dos valors evita dubtes quan es revisa el cas.

La somnolència mentre conduïa apareix al costat de la mesura acordada. La restricció del temps al llit augmenta la somnolència diürna, i deixar constància de l'advertiment forma part d'una pràctica segura.

El context recull que l'avaluació inicial no va trobar altres condicions rellevants. La restricció del temps al llit requereix precaució en algunes situacions, com el trastorn bipolar, l'epilèpsia o l'apnea del son no tractada, i la nota ha de permetre veure que es va tenir en compte.

La mateixa sessió com a nota d'evolució

Tercera sessió de TCC-I. Diari de son: temps al llit de 6 h 15 min (8 h 30 min a la línia de base), son estimat de 5 h 30 min, eficiència del 88 % (65 % a la línia de base). Control d'estímuls aplicat quatre de set nits. Somnolència diürna i un episodi de somnolència mentre conduïa: s'acorda no conduir amb somnolència. S'amplia la finestra de 00:15 a 6:30. Propera sessió: creences sobre el son.

Preguntes per revisar la nota

• Hi consten les dades del diari de manera comparable amb la línia de base?
• Queda clar per què s'amplia, es manté o es redueix la finestra de son?
• S'han registrat la somnolència diürna i els advertiments de seguretat?
• Hi consta que es van valorar les situacions que desaconsellen la restricció del temps al llit?
• El pla concreta el nou horari i el que es revisarà?

Consulta la guia de notes SOAP i la guia de notes d'evolució psicològica. També pots comparar aquest cas amb l'exemple per a estrès laboral o l'exemple per a atacs de pànic.

Clara prepara un esborrany editable a partir de la sessió. El professional comprova les xifres, les decisions sobre l'horari i els advertiments abans d'incorporar-lo al registre. Consulta les notes clíniques amb IA.