Exemple de nota SOAP per a atacs de pànic

Una nota SOAP sobre atacs de pànic ha de deixar clar quines sensacions refereix la persona, com les interpreta, quines conductes de seguretat manté i què s'ha practicat a la sessió. També convé separar el que se sap de la valoració mèdica del que només se suposa.

L'exemple següent és fictici i educatiu. No és una avaluació diagnòstica ni substitueix el criteri professional, la valoració mèdica quan correspongui o els requisits de documentació aplicables.

Exemple fictici de nota SOAP per a atacs de pànic

Context: Sisena sessió de teràpia cognitivoconductual. Motiu de consulta: atacs de pànic recurrents i evitació del metro i dels espais concorreguts. Sense contraindicacions mèdiques conegudes per als exercicis interoceptius, revisades a l'avaluació inicial.

Subjectiu: La persona refereix dos atacs de pànic aquesta setmana, enfront de quatre la setmana anterior. El més intens va ser al supermercat, amb palpitacions, sensació d'ofec i por de desmaiar-se. El valora en 8 sobre 10 i va remetre en uns deu minuts. Continua portant una ampolla d'aigua i s'asseu a prop de la porta “per si de cas”. Va viatjar dues parades en metro acompanyada. Comenta que la seva metgessa d'atenció primària li va revisar les palpitacions el mes passat i que, segons li van explicar, no van trobar alteracions.

Objectiu: Arriba puntual i participa de manera activa. Porta el registre d'atacs completat cinc dels set dies. Durant un minut d'hiperventilació voluntària refereix mareig i formigueig, valora l'ansietat en 6 sobre 10 i aquesta baixa a 2 sobre 10 en uns quatre minuts sense sortir de la consulta. Identifica sense ajuda la seqüència entre palpitacions, pensament de desmai i cerca d'una sortida.

Avaluació: Disminueix la freqüència dels atacs i apareix una primera aproximació a una situació evitada. La interpretació catastròfica de les sensacions corporals continua present. Les conductes de seguretat poden estar impedint que la persona comprovi que les sensacions no porten al desmai. La resposta a l'exercici interoceptiu dona suport a continuar amb l'exposició a sensacions.

Pla: Repetir a casa la hiperventilació un cop al dia, registrant l'ansietat abans, durant i després. Provar el gir a la cadira a la propera sessió abans d'incloure'l en la pràctica a casa. Deixar l'ampolla d'aigua a casa en un trajecte curt, com a experiment conductual. Repetir el trajecte en metro acompanyada i fixar a la propera sessió un trajecte d'una parada sense companyia. Revisar el registre i l'experiment a la propera sessió.

Per què està escrit així

La informació mèdica apareix atribuïda. La nota recull el que la persona explica sobre la revisió, en lloc d'afirmar “descartada causa orgànica” com si el professional ho hagués comprovat.

Sensació, interpretació i conducta van per separat. Així es veu què canvia i què no: baixa la freqüència dels atacs, però la interpretació catastròfica es manté.

Les conductes de seguretat, com l'ampolla o el seient al costat de la porta, hi consten perquè orienten el pas següent del tractament. No són un detall anecdòtic.

Les puntuacions són de la persona i es presenten com a tals. Serveixen per comparar sessions, no com una mesura objectiva.

La mateixa sessió com a nota d'evolució

En moltes consultes es treballa amb notes d'evolució en text continu. La mateixa sessió podria quedar així:

Sisena sessió. Dos atacs de pànic aquesta setmana (quatre l'anterior), el més intens al supermercat. Primer trajecte en metro, acompanyada. Manté l'ampolla d'aigua i el seient a prop de la sortida com a conductes de seguretat. A la sessió tolera la hiperventilació, amb un descens de l'ansietat de 6 a 2 sobre 10 sense conductes d'escapada. Persisteix la interpretació de les palpitacions com a senyal de desmai. S'acorden hiperventilació diària a casa i un trajecte curt sense l'ampolla. Revisar a la propera sessió.

Preguntes per revisar la nota

• Es distingeix la sensació corporal de la interpretació que en fa la persona?
• La informació mèdica apareix atribuïda a la seva font?
• Hi consten les conductes de seguretat que poden mantenir el problema?
• S'han tingut en compte les possibles contraindicacions mèdiques abans de proposar exercicis interoceptius?
• Les puntuacions permeten comparar aquesta sessió amb les anteriors?
• El pla concreta què es practicarà, amb quina freqüència i com es revisarà?

Per revisar tota l'estructura, consulta la guia de notes SOAP o la guia de notes d'evolució psicològica. També pots veure l'exemple de nota SOAP per a ansietat o l'exemple per a TOC.

Clara prepara un esborrany editable de la nota a partir de la sessió, en el format i l'orientació de cada professional. El terapeuta revisa atribució, avaluació i pla abans de donar-lo per bo. Consulta les notes clíniques amb IA.