Exemple de nota SOAP per a TCA en psicoteràpia

En els trastorns de la conducta alimentària, la nota necessita dades concretes i comparables entre setmanes: freqüència d'afartaments i de conductes compensatòries, patró d'àpats i conductes de control. També ha de reflectir la coordinació amb el seguiment mèdic, que forma part de l'atenció.

L'exemple següent és fictici i educatiu. No és una avaluació diagnòstica ni una avaluació mèdica o del risc, i no substitueix el criteri professional ni els requisits de documentació aplicables.

Exemple fictici de nota SOAP per a TCA

Context: Desena sessió de teràpia cognitivoconductual per a trastorns de la conducta alimentària. Diagnòstic de bulímia nerviosa registrat a l'avaluació inicial. Seguiment mèdic en paral·lel amb el seu metge d'atenció primària.

Subjectiu: La persona refereix tres afartaments i dos vòmits autoinduïts aquesta setmana, enfront de cinc i quatre fa dues setmanes. Segueix el patró de tres àpats i dos refrigeris planificats cinc dels set dies; els dies sense esmorzar coincideixen amb els afartaments de la tarda. Explica que es pesa diverses vegades al dia “per controlar” i que, quan el número puja, se salta l'àpat següent. Té visita amb el seu metge la setmana vinent per a l'analítica de control. Quan se li pregunta, nega marejos, desmais i ús de laxants o diürètics.

Objectiu: Porta el registre d'alimentació completat. Parla del seu cos amb una autocrítica intensa (“estic enorme”) i mostra malestar visible quan revisa els dies amb afartament. Participa en la revisió del registre i identifica sense ajuda la relació entre saltar-se l'esmorzar i l'afartament de la tarda.

Avaluació: Reducció dels afartaments i de les conductes compensatòries associada a una alimentació més regular. El cicle de restricció, afartament i vòmit continua actiu els dies que se salta àpats. Pesar-se amb freqüència manté la preocupació pel pes i alimenta la restricció. La sobrevaloració de la figura i el pes continua sent el principal factor de manteniment a la formulació. Les conductes de purga fan necessari mantenir el seguiment mèdic.

Pla: Mantenir l'alimentació regular (tres àpats i dos refrigeris planificats), prioritzant l'esmorzar. Substituir les pesades a casa per la pesada setmanal a la sessió, tal com s'havia acordat. Continuar amb el registre d'alimentació. Amb el seu consentiment, coordinar-se amb el seu metge d'atenció primària després de l'analítica. Revisar la freqüència d'afartaments i vòmits a la propera sessió.

Per què està escrit així

Les conductes es registren amb freqüències comparables. En els trastorns de la conducta alimentària, aquesta dada mostra l'evolució amb més claredat que una impressió general com “ha anat millor”.

La nota recull la relació entre conductes (saltar-se l'esmorzar, afartament, vòmit) perquè és el que orienta la intervenció.

El comentari sobre el cos es cita com a expressió de la persona. El professional no afegeix descripcions del seu aspecte físic que no aporten res a l'atenció. Si es registra el pes, convé anotar qui el pren i en quin context.

La coordinació mèdica apareix al pla amb la seva condició: el consentiment. Les conductes de purga poden tenir conseqüències físiques, com alteracions dels electròlits, per la qual cosa el seguiment mèdic és part del tractament i no un detall administratiu. La pregunta sobre marejos, desmais i altres conductes compensatòries hi consta per la mateixa raó.

La mateixa sessió com a nota d'evolució

Desena sessió. Tres afartaments i dos vòmits aquesta setmana (cinc i quatre fa dues setmanes). Alimentació regular (tres àpats i dos refrigeris) cinc de set dies; els afartaments coincideixen amb els dies sense esmorzar. Es pesa diverses vegades al dia, amb restricció quan el pes puja. Autocrítica corporal intensa a la sessió. Nega marejos, desmais i ús de laxants o diürètics. S'acorden la pesada setmanal a la sessió, prioritzar l'esmorzar i la coordinació amb atenció primària després de l'analítica, amb el seu consentiment.

Preguntes per revisar la nota

• Hi consten les conductes amb freqüències comparables entre setmanes?
• Es reflecteix la relació entre restricció, afartament i conductes compensatòries?
• La nota evita descripcions del cos o judicis que no aporten res a l'atenció?
• Queda clar el seguiment mèdic i si hi ha consentiment per coordinar-se?
• Si apareixen signes físics d'alarma, hi consta què es va fer i amb qui es va coordinar?

Consulta la guia de notes SOAP i la guia de notes d'evolució psicològica. També pots comparar aquest cas amb l'exemple per a depressió o l'exemple per a consum d'alcohol.

Clara prepara un esborrany editable a partir de la sessió. El professional revisa les xifres, el llenguatge sobre el cos i la coordinació prevista abans d'incorporar-lo al registre. Consulta les notes clíniques amb IA.