Ejemplo de nota SOAP para TCA en psicoterapia

En los trastornos de la conducta alimentaria, la nota necesita datos concretos y comparables entre semanas: frecuencia de atracones y conductas compensatorias, patrón de comidas y conductas de control. También tiene que reflejar la coordinación con el seguimiento médico, que forma parte del cuidado.

El ejemplo siguiente es ficticio y educativo. No es una evaluación diagnóstica ni una evaluación médica o del riesgo, y no sustituye el criterio profesional ni los requisitos de documentación aplicables.

Ejemplo ficticio de nota SOAP para TCA

Contexto: Décima sesión de terapia cognitivo-conductual para trastornos de la conducta alimentaria. Diagnóstico de bulimia nerviosa registrado en la evaluación inicial. Seguimiento médico en paralelo con su médico de atención primaria.

Subjetivo: La persona refiere tres atracones y dos vómitos autoinducidos esta semana, frente a cinco y cuatro hace dos semanas. Sigue el patrón de tres comidas y dos tentempiés planificados cinco de los siete días; los días sin desayuno coinciden con los atracones de la tarde. Explica que se pesa varias veces al día “para controlar” y que, cuando el número sube, se salta la comida siguiente. Tiene cita con su médico la semana próxima para la analítica de control. Al preguntárselo, niega mareos, desmayos y uso de laxantes o diuréticos.

Objetivo: Trae el registro de alimentación completado. Habla de su cuerpo con autocrítica intensa (“estoy enorme”) y muestra malestar visible al revisar los días con atracón. Participa en la revisión del registro e identifica sin ayuda la relación entre saltarse el desayuno y el atracón de la tarde.

Valoración: Reducción de atracones y conductas compensatorias asociada a una alimentación más regular. El ciclo de restricción, atracón y vómito sigue activo los días en que se salta comidas. El pesaje frecuente mantiene la preocupación por el peso y alimenta la restricción. La sobrevaloración de la figura y el peso sigue siendo el principal mantenedor en la formulación. Las conductas de purga hacen necesario mantener el seguimiento médico.

Plan: Mantener la alimentación regular (tres comidas y dos tentempiés planificados), priorizando el desayuno. Sustituir el pesaje en casa por el pesaje semanal en sesión, como se acordó. Continuar con el registro de alimentación. Con su consentimiento, coordinarse con su médico de atención primaria tras la analítica. Revisar la frecuencia de atracones y vómitos en la próxima sesión.

Por qué está escrito así

Las conductas se registran con frecuencias comparables. En los trastornos de la conducta alimentaria, ese dato muestra la evolución con más claridad que una impresión general como “ha ido mejor”.

La nota recoge la relación entre conductas (saltarse el desayuno, atracón, vómito) porque es lo que orienta la intervención.

El comentario sobre el cuerpo se cita como expresión de la persona. El profesional no añade descripciones de su aspecto físico que no aportan a la atención. Si el peso se registra, conviene anotar quién lo toma y en qué contexto.

La coordinación médica aparece en el plan con su condición: el consentimiento. Las conductas de purga pueden tener consecuencias físicas, como alteraciones de los electrolitos, por lo que el seguimiento médico es parte del tratamiento y no un detalle administrativo. La pregunta sobre mareos, desmayos y otras conductas compensatorias consta por la misma razón.

La misma sesión como nota de evolución

Décima sesión. Tres atracones y dos vómitos esta semana (cinco y cuatro hace dos semanas). Alimentación regular (tres comidas y dos tentempiés) cinco de siete días; los atracones coinciden con los días sin desayuno. Pesaje varias veces al día, con restricción cuando el peso sube. Autocrítica corporal intensa en sesión. Niega mareos, desmayos y uso de laxantes o diuréticos. Se acuerdan pesaje semanal en sesión, priorizar el desayuno y coordinación con atención primaria tras la analítica, con su consentimiento.

Preguntas para revisar la nota

• ¿Constan las conductas con frecuencias comparables entre semanas?
• ¿Se refleja la relación entre restricción, atracón y conductas compensatorias?
• ¿La nota evita descripciones del cuerpo o juicios que no aportan a la atención?
• ¿Queda claro el seguimiento médico y si hay consentimiento para coordinarse?
• Si aparecen signos físicos de alarma, ¿consta qué se hizo y con quién se coordinó?

Consulta la guía de notas SOAP y la guía de notas de evolución psicológica. También puedes comparar este caso con el ejemplo para depresión o el ejemplo para consumo de alcohol.

Clara prepara un borrador editable a partir de la sesión. El profesional revisa las cifras, el lenguaje sobre el cuerpo y la coordinación prevista antes de incorporarlo al registro. Consulta las notas clínicas con IA.