Exemple de nota SOAP per a consum d'alcohol

Quan es treballa el consum d'alcohol, la nota ha de quantificar el consum amb una unitat clara, recollir l'ambivalència amb les paraules de la persona i registrar l'objectiu que ella mateixa ha triat. També ha de deixar constància de l'exploració de símptomes d'abstinència, perquè condiciona la seguretat de qualsevol pla de reducció.

L'exemple següent és fictici i educatiu. No és una avaluació diagnòstica ni mèdica, i no substitueix el criteri professional ni els requisits de documentació aplicables.

Exemple fictici de nota SOAP per a consum d'alcohol

Context: Tercera sessió, enfocament d'entrevista motivacional. Motiu de consulta: preocupació pel consum d'alcohol després que la seva metgessa relacionés amb el consum uns resultats de l'analítica.

Subjectiu: La persona refereix que aquesta setmana va beure quatre dies, sobretot cervesa i vi en arribar a casa de la feina. Segons el seu propi registre, van ser unes 24 unitats de beguda estàndard (UBE), enfront d'unes 35 la setmana anterior. Explica que beure “el desconnecta” després de dies tensos i que no es veu “com un alcohòlic”. Li preocupa que la seva filla li hagi dit que “sempre té una copa a la mà”. Vol reduir, no deixar-ho del tot, i valora la seva confiança per aconseguir-ho en 6 sobre 10. Quan se li pregunta, nega tremolors, sudoració o malestar al matí, i antecedents de convulsions o d'abstinència en reduir el consum.

Objectiu: Participa de manera oberta i porta el registre de consum de cinc dels set dies. Es posa a la defensiva quan apareix la paraula “alcoholisme” i es relaxa quan la conversa torna a les seves pròpies raons per canviar. Formula dues raons pròpies per reduir: la seva salut i la relació amb la seva filla.

Avaluació: La persona es troba en un moment d'ambivalència, amb raons per al canvi cada vegada més presents i una funció clara del consum com a forma de regular l'estrès. La reducció respecte de la setmana anterior és notable, tot i que el consum continua per sobre dels límits de baix risc que recull el Ministeri de Sanitat (20 g al dia en homes i 10 g en dones; no hi ha cap consum sense risc). Les etiquetes generen discòrdia, per la qual cosa convé mantenir el focus en els seus propis objectius. No refereix símptomes d'abstinència en l'exploració d'avui.

Pla: Objectiu proposat per la persona: no beure de dilluns a dijous i un màxim de dues UBE els dies que begui. Substituir la copa en arribar a casa per una dutxa o un passeig curt, alternatives que proposa la mateixa persona per desconnectar. Mantenir el registre de consum. Proposar a la persona coordinar-se amb la seva metgessa d'atenció primària, amb el seu consentiment, per saber si l'analítica aconsella un objectiu d'abstinència. Revisar avenços i dificultats a la propera sessió.

Per què està escrit així

El consum es quantifica en UBE i s'atribueix a la seva font: el registre de la persona. A Espanya, una UBE equival a 10 grams d'alcohol pur, i fer servir aquesta unitat permet comparar setmanes i parlar el mateix llenguatge que l'atenció primària.

La nota recull l'ambivalència amb les paraules de la persona, incloses les seves raons per canviar. En l'entrevista motivacional, aquestes raons són la informació més útil per a la sessió següent.

L'objectiu és el que proposa la persona, reduir i no deixar-ho del tot, i es registra com a tal. La nota evita etiquetes com “alcohòlic” o “negació”, que no aporten res al treball i poden danyar la relació terapèutica si la persona llegeix el seu registre.

La pregunta sobre símptomes d'abstinència hi consta perquè, si n'hi hagués, reduir o deixar el consum de cop podria requerir supervisió mèdica.

La mateixa sessió com a nota d'evolució

Tercera sessió. Consum registrat d'unes 24 UBE aquesta setmana en quatre dies (35 l'anterior), sobretot en arribar a casa. Funció principal: desconnectar de l'estrès laboral. Ambivalència, amb dues raons pròpies per reduir: salut i relació amb la seva filla. Rebutja l'etiqueta d'alcoholisme. Nega símptomes d'abstinència. Objectiu triat per la persona: no beure de dilluns a dijous i un màxim de dues UBE els dies que begui. Es proposa coordinar-se amb atenció primària per saber si l'analítica aconsella abstinència.

Preguntes per revisar la nota

• El consum està quantificat amb una unitat clara i atribuït a la seva font?
• Es recullen les raons per al canvi amb les paraules de la persona?
• L'objectiu registrat és l'acordat amb la persona i no un d'imposat?
• Hi consta l'exploració de símptomes d'abstinència i, si n'hi ha, la coordinació mèdica?
• La nota evita etiquetes que no aporten res a l'atenció?

Consulta la guia de notes SOAP i la guia de notes d'evolució psicològica. També pots comparar aquest cas amb l'exemple per a estrès laboral o l'exemple per a TCA.

Clara prepara un esborrany editable a partir de la sessió, en el llenguatge de l'orientació de cada professional. El terapeuta revisa les xifres, l'objectiu acordat i l'exploració de l'abstinència abans d'incorporar-lo al registre. Consulta les notes clíniques amb IA.