Model de consentiment informat per a psicologia

1. Dades de la consulta i de la persona

Consulta

[nom legal, NIF i adreça].

Professional

[nom, titulació i número de col·legiació, si correspon].

Persona atesa

[nom i dades identificatives necessàries].

Contacte i horari

[telèfon, correu i horari].

Data i versió

[data, versió i idioma].

2. Atenció proposada

Servei: [descriure; sanitari o no sanitari i règim aplicable]. Objectius i mètodes: [explicació acordada]. Modalitat, lloc o plataforma: [presencial, online o mixta]. Sessions: [durada i freqüència]. Revisió del pla: [data o criteri].

Hem parlat dels beneficis esperats [descriure], possibles molèsties o riscos [descriure], alternatives [altres intervencions, derivació o no iniciar] i les seves implicacions [descriure]. No es garanteixen resultats. Queden fora del servei [prestacions excloses].

3. Condicions pràctiques

Honoraris i pagament: [import, forma i moment]. Cancel·lacions i absències: [terminis i condicions]. Contacte entre sessions: [canal, horari i límits de resposta]. Qui paga no obté accés automàtic a informació clínica.

Aquest canal no atén urgències de manera contínua. En perill immediat a Espanya, truca al 112. Pla per a altres urgències: [recurs i procediment]. Si l'atenció és online: [privacitat, ubicació i contacte d'emergència, alternativa davant de talls]. Una videotrucada no autoritza la gravació.

4. Confidencialitat i dades

L'atenció i els seus registres estan subjectes a confidencialitat i secret professional. Accés autoritzat: [persones o rols i motiu]. Límits explicats: [obligació legal, resolució judicial o risc que permeti o exigeixi comunicar informació]. Es compartirà només el necessari i s'informarà quan sigui possible i legalment permès.

Responsable i contacte de privacitat: [nom legal i contacte]. Finalitats: [atenció, documentació i administració]. Conservació: [terminis o criteris i fonament]. Pots exercir els teus drets a [contacte] i reclamar davant de [autoritat competent]. Es lliura la informació completa de l'annex 7, versió [versió].

Consentir l'atenció no autoritza qualsevol tractament de dades. La informació de privacitat no és una autorització general. Els permisos opcionals es decideixen per separat a l'annex 8.

5. Decisió i retirada

He comprès el servei, les condicions, riscos, alternatives i límits de confidencialitat. He pogut preguntar i rebre respostes. Dubtes o adaptacions acordades: [registrar].

Puc canviar la decisió o retirar un permís a [persona i canal]; se'n registraran la data i l'abast. Rebutjar gravació o IA permet continuar l'atenció sense aquestes eines. Retirar un consentiment no afecta la licitud del tractament anterior basat en aquest consentiment ni esborra registres que s'hagin de conservar legalment.

6. Signatures i còpia

Signar deixa constància de la conversa i de les decisions marcades. Un camp buit no és autorització.

Persona atesa

[nom, signatura, lloc i data].

Professional

[nom, signatura i data].

Representant, només si correspon

[identitat, facultats verificades i signatura; completar annex 9].

Còpia lliurada

[persona, data i mitjà].

Revisió

[data o motiu].