Modelo de consentimiento informado para psicología

1. Datos de la consulta y de la persona

Consulta

[nombre legal, NIF y dirección].

Profesional

[nombre, titulación y número de colegiación, si corresponde].

Persona atendida

[nombre y datos identificativos necesarios].

Contacto y horario

[teléfono, correo y horario].

Fecha y versión

[fecha, versión e idioma].

2. Atención propuesta

Servicio: [describir; sanitario o no sanitario y régimen aplicable]. Objetivos y métodos: [explicación acordada]. Modalidad, lugar o plataforma: [presencial, online o mixta]. Sesiones: [duración y frecuencia]. Revisión del plan: [fecha o criterio].

Hemos hablado de los beneficios esperados [describir], posibles molestias o riesgos [describir], alternativas [otras intervenciones, derivación o no iniciar] y sus implicaciones [describir]. No se garantizan resultados. Quedan fuera del servicio [prestaciones excluidas].

3. Condiciones prácticas

Honorarios y pago: [importe, forma y momento]. Cancelaciones y ausencias: [plazos y condiciones]. Contacto entre sesiones: [canal, horario y límites de respuesta]. Quien paga no obtiene acceso automático a información clínica.

Este canal no atiende urgencias de forma continua. En peligro inmediato en España, llama al 112. Plan para otras urgencias: [recurso y procedimiento]. Si la atención es online: [privacidad, ubicación y contacto de emergencia, alternativa ante cortes]. Una videollamada no autoriza su grabación.

4. Confidencialidad y datos

La atención y sus registros están sujetos a confidencialidad y secreto profesional. Acceso autorizado: [personas o roles y motivo]. Límites explicados: [obligación legal, resolución judicial o riesgo que permita o exija comunicar información]. Se compartirá solo lo necesario y se informará cuando sea posible y legalmente permitido.

Responsable y contacto de privacidad: [nombre legal y contacto]. Finalidades: [atención, documentación y administración]. Conservación: [plazos o criterios y fundamento]. Puedes ejercer tus derechos en [contacto] y reclamar ante [autoridad competente]. Se entrega la información completa del anexo 7, versión [versión].

Consentir la atención no autoriza cualquier tratamiento de datos. La información de privacidad no es una autorización general. Los permisos opcionales se deciden por separado en el anexo 8.

5. Decisión y retirada

He comprendido el servicio, sus condiciones, riesgos, alternativas y límites de confidencialidad. He podido preguntar y recibir respuestas. Dudas o adaptaciones acordadas: [registrar].

Puedo cambiar mi decisión o retirar un permiso en [persona y canal]; se registrarán la fecha y el alcance. Rechazar grabación o IA permite continuar la atención sin esas herramientas. Retirar un consentimiento no afecta a la licitud del tratamiento anterior basado en él ni borra registros que deban conservarse legalmente.

6. Firmas y copia

Firmar deja constancia de la conversación y las decisiones marcadas. Un campo vacío no es autorización.

Persona atendida

[nombre, firma, lugar y fecha].

Profesional

[nombre, firma y fecha].

Representante, solo si corresponde

[identidad, facultades verificadas y firma; completar anexo 9].

Copia entregada

[persona, fecha y medio].

Revisión

[fecha o motivo].