Per l'equip de Clara
Com revisar notes clíniques generades amb IA sense perdre criteri clínic
Revisar una nota clínica generada amb intel·ligència artificial no consisteix només a corregir una paraula o millorar una frase. L’esborrany pot estar ben redactat i, tot i així, confondre qui va dir alguna cosa, convertir una hipòtesi en un fet, ometre un element de risc o donar massa pes a un detall secundari.
La revisió forma part del treball clínic. El professional decideix què representa la sessió amb precisió, què mereix quedar registrat i com es relaciona amb el procés terapèutic.
Un esborrany fluid també es pot equivocar
Els sistemes d’IA generen text a partir de patrons i del material que reben. Poden ordenar la informació de manera convincent, però no disposen del mateix context que el terapeuta.
Un esborrany pot:
- Barrejar dos moments de la sessió.
- Atribuir una idea a la persona quan va ser una intervenció del professional.
- Resumir com a acord una possibilitat que només es va plantejar.
- Presentar una interpretació amb massa certesa.
- Ometre un dubte, una contradicció o un canvi de to rellevant.
- Convertir el llenguatge propi d’una orientació en frases clíniques genèriques.
Per això, la revisió no hauria de començar per l’estil. Convé començar per la fidelitat clínica.
1. Revisar fets i cronologia
La primera lectura comprova què va passar. Dates, persones, esdeveniments, medicació, acords i seqüència temporal poden canviar el sentit del registre si hi apareixen de manera incorrecta.
Algunes preguntes útils són:
- L’esborrany descriu fets que realment van aparèixer a la sessió?
- Ha unit situacions diferents com si fossin una sola?
- L’ordre dels esdeveniments és correcte?
- Els canvis respecte de la sessió anterior estan ben representats?
- Hi ha noms, relacions o dades identificatives incorrectes?
Una frase aparentment petita pot alterar el cas. “Ha deixat la medicació” no vol dir el mateix que “està valorant parlar amb la seva metgessa sobre la medicació”. La revisió ha de conservar aquesta diferència.
2. Comprovar qui va dir, observar o proposar cada cosa
L’atribució protegeix el sentit clínic. Convé distingir:
- El que la persona expressa o descriu.
- El que el terapeuta observa durant la trobada.
- El que es planteja conjuntament.
- El que el professional considera com a hipòtesi.
- El que queda acordat per a més endavant.
Si l’esborrany escriu “reconeix que evita el conflicte”, però en realitat va ser el terapeuta qui va plantejar aquesta possibilitat i la persona no la va arribar a compartir, el text canvia el nivell d’acord.
Pot ser més precís escriure: “Es planteja si retirar-se de les converses difícils pot estar funcionant com a evitació; la persona expressa dubtes i queda per explorar”.
3. Recuperar la rellevància clínica
Un esborrany pot dedicar molt d’espai al que és més fàcil de resumir i poc al que realment va moure la sessió. La revisió s’hauria de preguntar quin material ajuda a comprendre el procés.
Pot ser clínicament rellevant:
- Un canvi en la manera de relatar una situació.
- Una emoció que es va poder sostenir d’una altra manera.
- Una contradicció que va obrir una nova pregunta.
- Una intervenció que va facilitar més elaboració.
- Un patró que va aparèixer en un altre context.
- Una decisió, un límit o un acord que modifica la direcció del treball.
Una nota més llarga no és necessàriament una nota més fidel.
4. Separar observació i inferència
Aquesta revisió protegeix la formulació clínica. L’esborrany hauria de diferenciar el material disponible de la interpretació que es va construint.
Un text poc precís podria dir:
“La persona evita la intimitat per por de l’abandonament.”
La frase presenta una explicació tancada. Una versió revisada podria ser:
“En descriure una relació recent, explica que es distancia quan percep més proximitat. S’explora si aquest moviment pot estar relacionat amb el temor de dependre o ser rebutjada; la hipòtesi queda oberta.”
La segona versió manté l’atribució, mostra d’on sorgeix la hipòtesi i conserva la incertesa. No intenta semblar menys clínica. És més clínica perquè permet continuar pensant.
Durant la revisió, convé localitzar paraules com “sempre”, “clarament”, “demostra”, “confirma” o “és degut a”. De vegades són adequades, però també poden indicar que l’esborrany ha tancat massa aviat alguna cosa que encara s’està explorant.
5. Revisar risc i factors de protecció
La informació relacionada amb el risc necessita una lectura específica. Un sistema pot ometre-la, simplificar-la o treure-la de context.
Convé comprovar:
- Què va expressar exactament la persona.
- Si es diferencien ideació, intenció, planificació i conducta.
- Quins factors de protecció es van identificar.
- Quins recursos o suports estan disponibles.
- Quina valoració va fer el professional.
- Quines accions, acords o seguiment es van establir.
Una nota generada no s’hauria d’utilitzar com a valoració autònoma del risc. Si el material d’origen és ambigu o incomplet, l’esborrany també ho serà. La decisió clínica i el seguiment corresponen al professional.
6. Recuperar l’orientació i el llenguatge del professional
Un esborrany genèric pot esborrar allò que orienta el treball. Una mateixa sessió no es documenta igual des d’una perspectiva cognitivoconductual, sistèmica, psicodinàmica, humanista o integradora.
Revisar també vol dir preguntar:
- El registre utilitza conceptes que formen part de la meva manera de treballar?
- Descriu les intervencions amb precisió o les converteix en etiquetes genèriques?
- Manté les hipòtesis obertes quan correspon?
- Respecta el llenguatge que faig servir per pensar el cas?
- Evita introduir diagnòstics o marcs que no he plantejat?
Pots consultar la nostra guia sobre documentació segons l’orientació terapèutica per aprofundir en aquestes diferències.
7. Revisar contenció i continuïtat
L’última lectura decideix què necessita quedar al registre final. No tot el que va aparèixer a la sessió requereix el mateix nivell de detall.
Convé conservar allò que ajudi a:
- Comprendre l’estat actual del procés.
- Reconèixer canvis o patrons entre sessions.
- Recordar una intervenció i la seva resposta.
- Mantenir presents risc i protecció.
- Reprendre un tema pendent.
- Preparar la sessió següent amb context.
I convé retirar repeticions, detalls íntims sense funció clínica, transcripcions innecessàries o explicacions que pertanyen més a supervisió.
La documentació orientada a la continuïtat no consisteix a conservar més informació. Consisteix a conservar la informació adequada perquè el procés no quedi fragmentat.
Un ordre pràctic per revisar
La revisió pot seguir set lectures:
- Fets: comprovar dades, esdeveniments i cronologia.
- Atribució: distingir qui va expressar, observar o proposar cada idea.
- Rellevància: recuperar el material que importa per al procés.
- Inferència: mantenir separades observació, interpretació i hipòtesi.
- Risc: revisar seguretat, protecció, decisions i seguiment.
- Orientació: tornar al text el llenguatge clínic del professional.
- Contenció i continuïtat: deixar només el detall necessari i assenyalar què convé reprendre.
La seqüència serveix com a mapa per no reduir la revisió a una correcció superficial.
Llista final abans de desar la nota
Abans de convertir l’esborrany en registre clínic, pot ser útil comprovar:
- Puc reconèixer amb precisió el que va passar?
- Queda clar qui va dir o plantejar cada cosa?
- Les hipòtesis continuen presentades com a hipòtesis?
- S’ha conservat el que és clínicament rellevant?
- La informació de risc i protecció és completa i està contextualitzada?
- El text reflecteix la meva orientació i el meu llenguatge professional?
- Inclou només el detall necessari?
- M’ajudarà a reprendre el cas a la sessió següent?
Una nota amb IA pot ser un bon punt de partida quan està dissenyada per ser revisada. El document final continua sent una decisió clínica del professional.
Clara t’ofereix un esborrany clar i adaptable perquè el puguis revisar des del teu criteri i et mantinguis com a autor del registre final.