Ejemplo de nota SOAP para consumo de alcohol

Cuando se trabaja el consumo de alcohol, la nota tiene que cuantificar el consumo con una unidad clara, recoger la ambivalencia con las palabras de la persona y registrar el objetivo que ella misma ha elegido. También tiene que dejar constancia de la exploración de síntomas de abstinencia, porque condiciona la seguridad de cualquier plan de reducción.

El ejemplo siguiente es ficticio y educativo. No es una evaluación diagnóstica ni médica, y no sustituye el criterio profesional ni los requisitos de documentación aplicables.

Ejemplo ficticio de nota SOAP para consumo de alcohol

Contexto: Tercera sesión, enfoque de entrevista motivacional. Motivo de consulta: preocupación por el consumo de alcohol después de que su médica relacionara con el consumo unos resultados de la analítica.

Subjetivo: La persona refiere que esta semana bebió cuatro días, sobre todo cerveza y vino al llegar a casa del trabajo. Según su propio registro, fueron unas 24 unidades de bebida estándar (UBE), frente a unas 35 la semana anterior. Explica que beber “le desconecta” después de días tensos y que no se ve “como un alcohólico”. Le preocupa que su hija le haya dicho que “siempre tiene una copa en la mano”. Quiere reducir, no dejarlo del todo, y valora su confianza para conseguirlo en 6 sobre 10. Al preguntárselo, niega temblores, sudoración o malestar por las mañanas, y antecedentes de convulsiones o de abstinencia al reducir el consumo.

Objetivo: Participa de forma abierta y trae el registro de consumo de cinco de los siete días. Se pone a la defensiva cuando aparece la palabra “alcoholismo” y se relaja cuando la conversación vuelve a sus propias razones para cambiar. Formula dos razones propias para reducir: su salud y la relación con su hija.

Valoración: La persona se encuentra en un momento de ambivalencia, con razones para el cambio cada vez más presentes y una función clara del consumo como forma de regular el estrés. La reducción respecto a la semana anterior es notable, aunque el consumo sigue por encima de los límites de bajo riesgo que recoge el Ministerio de Sanidad (20 g al día en hombres y 10 g en mujeres; no existe un consumo sin riesgo). Las etiquetas generan discordia, por lo que conviene mantener el foco en sus propios objetivos. No refiere síntomas de abstinencia en la exploración de hoy.

Plan: Objetivo propuesto por la persona: no beber de lunes a jueves y un máximo de dos UBE los días que beba. Sustituir la copa al llegar a casa por una ducha o un paseo corto, alternativas que propone la propia persona para desconectar. Mantener el registro de consumo. Proponer a la persona coordinarse con su médica de atención primaria, con su consentimiento, para conocer si la analítica aconseja un objetivo de abstinencia. Revisar avances y dificultades en la próxima sesión.

Por qué está escrito así

El consumo se cuantifica en UBE y se atribuye a su fuente: el registro de la persona. En España, una UBE equivale a 10 gramos de alcohol puro, y usar esta unidad permite comparar semanas y hablar el mismo idioma que atención primaria.

La nota recoge la ambivalencia con las palabras de la persona, incluidas sus razones para cambiar. En entrevista motivacional, esas razones son la información más útil para la siguiente sesión.

El objetivo es el que propone la persona, reducir y no dejarlo del todo, y se registra como tal. La nota evita etiquetas como “alcohólico” o “negación”, que no aportan al trabajo y pueden dañar la relación terapéutica si la persona lee su registro.

La pregunta sobre síntomas de abstinencia consta porque, si existieran, reducir o dejar el consumo de golpe podría requerir supervisión médica.

La misma sesión como nota de evolución

Tercera sesión. Consumo registrado de unas 24 UBE esta semana en cuatro días (35 la anterior), sobre todo al llegar a casa. Función principal: desconectar del estrés laboral. Ambivalencia, con dos razones propias para reducir: salud y relación con su hija. Rechaza la etiqueta de alcoholismo. Niega síntomas de abstinencia. Objetivo elegido por la persona: no beber de lunes a jueves y máximo dos UBE los días que beba. Se propone coordinarse con atención primaria para saber si la analítica aconseja abstinencia.

Preguntas para revisar la nota

• ¿El consumo está cuantificado con una unidad clara y atribuido a su fuente?
• ¿Se recogen las razones para el cambio con las palabras de la persona?
• ¿El objetivo registrado es el acordado con la persona y no uno impuesto?
• ¿Consta la exploración de síntomas de abstinencia y, si los hay, la coordinación médica?
• ¿La nota evita etiquetas que no aportan a la atención?

Consulta la guía de notas SOAP y la guía de notas de evolución psicológica. También puedes comparar este caso con el ejemplo para estrés laboral o el ejemplo para TCA.

Clara prepara un borrador editable a partir de la sesión, en el lenguaje de la orientación de cada profesional. El terapeuta revisa las cifras, el objetivo acordado y la exploración de la abstinencia antes de incorporarlo al registro. Consulta las notas clínicas con IA.