Ejemplo de nota SOAP para ataques de pánico

Una nota SOAP sobre ataques de pánico tiene que dejar claro qué sensaciones refiere la persona, cómo las interpreta, qué conductas de seguridad mantiene y qué se ha practicado en sesión. También conviene separar lo que se sabe de la valoración médica de lo que solo se supone.

El ejemplo siguiente es ficticio y educativo. No es una evaluación diagnóstica ni sustituye el criterio profesional, la valoración médica cuando corresponda o los requisitos de documentación aplicables.

Ejemplo ficticio de nota SOAP para ataques de pánico

Contexto: Sexta sesión de terapia cognitivo-conductual. Motivo de consulta: ataques de pánico recurrentes y evitación del metro y de los espacios concurridos. Sin contraindicaciones médicas conocidas para los ejercicios interoceptivos, revisadas en la evaluación inicial.

Subjetivo: La persona refiere dos ataques de pánico esta semana, frente a cuatro la semana anterior. El más intenso ocurrió en el supermercado, con palpitaciones, sensación de ahogo y miedo a desmayarse. Lo valora en 8 sobre 10 y remitió en unos diez minutos. Sigue llevando una botella de agua y se sienta cerca de la puerta “por si acaso”. Viajó dos paradas en metro acompañada. Comenta que su médica de atención primaria revisó las palpitaciones el mes pasado y que, según le explicaron, no encontraron alteraciones.

Objetivo: Llega puntual y participa de forma activa. Trae el registro de ataques completado cinco de los siete días. Durante un minuto de hiperventilación voluntaria refiere mareo y hormigueo, valora la ansiedad en 6 sobre 10 y esta desciende a 2 sobre 10 en unos cuatro minutos sin salir de la consulta. Identifica sin ayuda la secuencia entre palpitaciones, pensamiento de desmayo y búsqueda de una salida.

Valoración: Disminuye la frecuencia de los ataques y aparece una primera aproximación a una situación evitada. La interpretación catastrófica de las sensaciones corporales sigue presente. Las conductas de seguridad pueden estar impidiendo que la persona compruebe que las sensaciones no llevan al desmayo. La respuesta al ejercicio interoceptivo apoya continuar con la exposición a sensaciones.

Plan: Repetir en casa la hiperventilación una vez al día, registrando la ansiedad antes, durante y después. Probar el giro en silla en la próxima sesión antes de incluirlo en la práctica en casa. Dejar la botella de agua en casa en un trayecto corto, como experimento conductual. Repetir el trayecto en metro acompañada y fijar en la próxima sesión un trayecto de una parada en solitario. Revisar registro y experimento en la próxima sesión.

Por qué está escrito así

La información médica aparece atribuida. La nota recoge lo que la persona cuenta sobre la revisión, en lugar de afirmar “descartada causa orgánica” como si el profesional lo hubiera comprobado.

Sensación, interpretación y conducta van por separado. Así se ve qué cambia y qué no: baja la frecuencia de los ataques, pero la interpretación catastrófica se mantiene.

Las conductas de seguridad, como la botella o el asiento junto a la puerta, constan porque orientan el siguiente paso del tratamiento. No son un detalle anecdótico.

Las puntuaciones son de la persona y se presentan como tales. Sirven para comparar sesiones, no como una medida objetiva.

La misma sesión como nota de evolución

En muchas consultas se trabaja con notas de evolución en texto continuo. La misma sesión podría quedar así:

Sexta sesión. Dos ataques de pánico esta semana (cuatro la anterior), el más intenso en el supermercado. Primer trayecto en metro, acompañada. Mantiene la botella de agua y el asiento cerca de la salida como conductas de seguridad. En sesión tolera la hiperventilación, con descenso de la ansiedad de 6 a 2 sobre 10 sin conductas de escape. Persiste la interpretación de las palpitaciones como señal de desmayo. Se acuerdan hiperventilación diaria en casa y un trayecto corto sin la botella. Revisar en la próxima sesión.

Preguntas para revisar la nota

• ¿Se distingue la sensación corporal de la interpretación que hace la persona?
• ¿La información médica aparece atribuida a su fuente?
• ¿Constan las conductas de seguridad que pueden mantener el problema?
• ¿Se han tenido en cuenta las posibles contraindicaciones médicas antes de proponer ejercicios interoceptivos?
• ¿Las puntuaciones permiten comparar esta sesión con las anteriores?
• ¿El plan concreta qué se practicará, con qué frecuencia y cómo se revisará?

Para revisar toda la estructura, consulta la guía de notas SOAP o la guía de notas de evolución psicológica. También puedes ver el ejemplo de nota SOAP para ansiedad o el ejemplo para TOC.

Clara prepara un borrador editable de la nota a partir de la sesión, en el formato y la orientación de cada profesional. El terapeuta revisa atribución, valoración y plan antes de darlo por bueno. Consulta las notas clínicas con IA.