Exemple de nota SOAP per a TOC en psicoteràpia

En el trastorn obsessivocompulsiu, la nota té un repte propi: registrar el contingut de les obsessions amb la precisió que necessita el tractament, sense que una lectura posterior el confongui amb intenció o risc. És especialment important quan els pensaments intrusius giren al voltant de fer mal.

L'exemple següent és fictici i educatiu. No és una avaluació diagnòstica ni una avaluació del risc, i no substitueix el criteri professional ni els requisits de documentació aplicables.

Exemple fictici de nota SOAP per a TOC

Context: Vuitena sessió de teràpia cognitivoconductual amb exposició i prevenció de resposta (EPR). Motiu de consulta: pensaments intrusius de fer mal a la seva parella, amb evitació dels ganivets i cerca de reassegurament.

Subjectiu: La persona refereix que els pensaments intrusius de fer mal a la seva parella apareixen diverses vegades al dia, sobretot quan cuina. Els descriu com a no desitjats, contraris al que vol i molt angoixants. Aquesta setmana ha tallat verdura amb un ganivet en presència de la parella tres vegades, tal com s'havia acordat. En una ocasió li va tornar a demanar que li confirmés que “no és una persona perillosa”. Quan s'explora, refereix que no té intenció ni plans de fer mal i que no ha dut a terme conductes de dany. Valora l'angoixa en 7 sobre 10 en començar les exposicions i en 3 sobre 10 en acabar-les. Calcula que dedica una mica menys d'una hora al dia a revisar mentalment “si en seria capaç”, enfront d'unes tres hores a l'inici del tractament.

Objectiu: Col·laboradora i amb bona implicació. Porta el registre d'exposicions completat. En l'exposició a la sessió sosté un ganivet de cuina mentre escriu el pensament intrusiu; l'angoixa puja a 8 i baixa a 4 sobre 10 en uns quinze minuts. Fa dues peticions de reassegurament al terapeuta, que s'assenyalen i no es responen, tal com s'havia acordat.

Avaluació: Els pensaments de dany mantenen les característiques d'obsessions egodistòniques descrites a la formulació de TOC: generen angoixa, la persona els rebutja i hi respon amb evitació, comprovació mental i reassegurament. El que s'ha explorat avui sobre la intenció és coherent amb l'avaluació inicial. La reducció del temps de comprovació mental i el descens de l'angoixa durant les exposicions indiquen progrés. El reassegurament que busca en la parella continua funcionant com a neutralització.

Pla: Passar a exposició diària amb ganivets a la cuina i afegir-hi pelar fruita mentre la parella està asseguda a prop. Mantenir el registre d'exposicions i del temps de comprovació mental. Proposar una sessió conjunta amb la parella per acordar com respondre a les peticions de reassegurament sense reforçar-les. Revisar a la propera sessió.

Per què està escrit així

La nota descriu els pensaments com a intrusius i no desitjats, i deixa constància de com s'ha explorat la intenció. Sense aquest context, una frase com “pensaments de fer mal a la seva parella” la podria llegir de manera molt diferent qualsevol altra persona que accedeixi al registre, inclosa la mateixa persona atesa.

No reprodueix el contingut de les obsessions amb més detall del necessari. Per a la continuïtat n'hi ha prou amb el tema i la seva funció en el cicle. En el TOC, repetir l'exploració de la intenció a cada sessió pot funcionar com a reassegurament; convé fer-la quan hi hagi un motiu clínic.

El reassegurament es registra com a conducta de neutralització, també quan apareix a la sessió, perquè el pla en depèn.

La reducció del temps de comprovació és una estimació de la persona i així es presenta. Si fas servir una escala estandarditzada com la Y-BOCS, anota'n la puntuació i la data per poder comparar al llarg del tractament.

La mateixa sessió com a nota d'evolució

Vuitena sessió d'EPR. Pensaments intrusius de dany cap a la parella, viscuts com a no desitjats i angoixants, sense intenció ni conductes de dany en l'exploració d'avui. Tres exposicions a casa (angoixa de 7 a 3 sobre 10) i una a la sessió (de 8 a 4). Comprovació mental reduïda a menys d'una hora al dia. Persisteix el reassegurament amb la parella. S'amplia l'exposició a diària i es proposa una sessió conjunta per abordar el reassegurament.

Preguntes per revisar la nota

• Queda clar que els pensaments són intrusius i no desitjats, i com s'ha explorat la intenció?
• La nota evita reproduir el contingut de les obsessions amb més detall del necessari?
• Hi consten l'evitació, la comprovació i el reassegurament com a parts del mateix cicle?
• Cada exposició apareix amb el seu nivell d'angoixa i la seva durada aproximada?
• Si hi ha dubtes reals sobre el risc, hi consten l'avaluació feta i l'actuació posterior?

Consulta la guia de notes SOAP i la guia de notes d'evolució psicològica. També pots comparar aquest cas amb l'exemple per a atacs de pànic o l'exemple per a ansietat.

Clara prepara un esborrany estructurat a partir de la sessió. El professional revisa com es descriuen les obsessions, l'exploració de la intenció i el pla abans d'incorporar-lo al registre. Consulta les notes clíniques amb IA.