Exemple de nota SOAP per a TDAH en adults

En el TDAH en adults, la intervenció psicològica sol centrar-se en estratègies d'organització, planificació i gestió de l'autocrítica, mentre que el tractament farmacològic el pauta un altre professional. La nota ha de registrar els avenços amb resultats concrets i deixar clar què correspon a cada professional.

L'exemple següent és fictici i educatiu. No és una avaluació diagnòstica ni substitueix el criteri professional ni els requisits de documentació aplicables.

Exemple fictici de nota SOAP per a TDAH en adults

Context: Sisena sessió d'intervenció cognitivoconductual per a TDAH en adults. El diagnòstic el va fer el seu psiquiatre, que també pauta el tractament farmacològic.

Subjectiu: La persona refereix que ha fet servir l'agenda digital cinc dels set dies i que, per primera vegada en mesos, va lliurar un informe de la feina a temps. Li continua costant començar les tasques llargues i les ajorna fins a l'últim moment. Comenta que el seu psiquiatre li va ajustar la dosi fa dues setmanes i que nota “més focus al matí”, tot i que té menys gana al migdia. Se sent “un desastre” quan s'oblida de coses a casa i discuteix amb la seva parella per això.

Objectiu: Arriba cinc minuts tard, amb l'agenda oberta al mòbil. Repassa amb facilitat les tasques de la setmana. Durant la sessió canvia de tema diverses vegades i reprèn el fil quan se li assenyala. Amb ajuda, divideix una tasca llarga de la feina en quatre passos.

Avaluació: Ús creixent de l'agenda com a sistema extern d'organització, amb un resultat concret a la feina. La dificultat per iniciar tasques llargues continua sent el principal obstacle. Els efectes que refereix després de l'ajust de la medicació corresponen al seguiment del seu psiquiatre, a qui convé comunicar-los, també la pèrdua de gana. L'autocrítica davant els oblits augmenta la tensió a casa i pot ser un objectiu de treball.

Pla: Aplicar la divisió en passos a una tasca llarga i programar el primer pas a l'agenda amb una hora concreta. Provar blocs de treball de 25 minuts amb pauses. Animar la persona a comentar amb el seu psiquiatre els efectes que nota de la medicació. Valorar en properes sessions el treball sobre l'autocrítica i, si la persona ho desitja, una sessió amb la seva parella per fer psicoeducació sobre el TDAH.

Per què està escrit així

La medicació i els seus efectes apareixen com a informació referida i es remeten al professional que la pauta. La nota no fa recomanacions sobre dosis ni interpreta els efectes de la medicació, perquè aquestes decisions corresponen a qui la prescriu.

El diagnòstic s'atribueix a qui el va fer. Així queda clar d'on ve i qui porta cada part del tractament.

Les observacions sobre l'atenció a la sessió es descriuen com a conducta (canvia de tema, reprèn el fil quan se li assenyala) i no com a confirmació del diagnòstic.

Els avenços es registren amb resultats concrets, com el lliurament a temps o els dies d'ús de l'agenda. Són les dades que permeten comprovar si les estratègies funcionen.

La mateixa sessió com a nota d'evolució

Sisena sessió. Ús de l'agenda digital cinc de set dies i primer lliurament a temps en mesos. Persisteix la dificultat per iniciar tasques llargues. Refereix més concentració al matí i menys gana després de l'ajust de medicació pautat per psiquiatria; se l'anima a comentar-ho amb el seu psiquiatre. Autocrítica intensa davant els oblits, amb conflictes de parella. Es practica a la sessió la divisió d'una tasca en passos i s'acorden blocs de treball de 25 minuts.

Preguntes per revisar la nota

• Queda clar qui va fer el diagnòstic i qui pauta la medicació?
• La informació sobre la medicació es registra com a referida, sense valorar-la fora del propi rol?
• Els avenços hi consten amb resultats concrets i comparables?
• Les observacions a la sessió es descriuen com a conducta i no com a confirmació diagnòstica?
• El pla concreta estratègies que es puguin revisar a la propera sessió?

Consulta la guia de notes SOAP i la guia de notes d'evolució psicològica. També pots comparar aquest cas amb l'exemple per a estrès laboral o l'exemple amb adolescents.

Clara prepara un esborrany editable a partir de la sessió. El professional revisa quina informació és referida, quina és observada i què correspon a altres professionals abans d'incorporar-lo al registre. Consulta les notes clíniques amb IA.