Ejemplo de nota SOAP para TDAH en adultos

En el TDAH en adultos, la intervención psicológica suele centrarse en estrategias de organización, planificación y manejo de la autocrítica, mientras el tratamiento farmacológico lo pauta otro profesional. La nota tiene que registrar los avances con resultados concretos y dejar claro qué corresponde a cada profesional.

El ejemplo siguiente es ficticio y educativo. No es una evaluación diagnóstica ni sustituye el criterio profesional ni los requisitos de documentación aplicables.

Ejemplo ficticio de nota SOAP para TDAH en adultos

Contexto: Sexta sesión de intervención cognitivo-conductual para TDAH en adultos. El diagnóstico lo realizó su psiquiatra, que también pauta el tratamiento farmacológico.

Subjetivo: La persona refiere que ha usado la agenda digital cinco de los siete días y que, por primera vez en meses, entregó un informe del trabajo a tiempo. Le sigue costando empezar las tareas largas y las pospone hasta el último momento. Comenta que su psiquiatra le ajustó la dosis hace dos semanas y que nota “más foco por la mañana”, aunque tiene menos apetito al mediodía. Se siente “un desastre” cuando olvida cosas en casa y discute con su pareja por ello.

Objetivo: Llega cinco minutos tarde, con la agenda abierta en el móvil. Repasa con soltura las tareas de la semana. Durante la sesión cambia de tema varias veces y retoma el hilo cuando se le señala. Con ayuda, divide una tarea larga del trabajo en cuatro pasos.

Valoración: Uso creciente de la agenda como sistema externo de organización, con un resultado concreto en el trabajo. La dificultad para iniciar tareas largas sigue siendo el principal obstáculo. Los efectos que refiere tras el ajuste de medicación corresponden al seguimiento de su psiquiatra, a quien conviene comunicárselos, también la pérdida de apetito. La autocrítica ante los olvidos aumenta la tensión en casa y puede ser un objetivo de trabajo.

Plan: Aplicar la división en pasos a una tarea larga y programar el primer paso en la agenda con hora concreta. Probar bloques de trabajo de 25 minutos con pausas. Animarle a comentar con su psiquiatra los efectos que nota de la medicación. Valorar en próximas sesiones el trabajo sobre la autocrítica y, si la persona lo desea, una sesión con su pareja para psicoeducación sobre el TDAH.

Por qué está escrito así

La medicación y sus efectos aparecen como información referida y se remiten al profesional que la pauta. La nota no hace recomendaciones sobre dosis ni interpreta los efectos de la medicación, porque esas decisiones corresponden a quien la prescribe.

El diagnóstico se atribuye a quien lo hizo. Así queda claro de dónde viene y quién lleva cada parte del tratamiento.

Las observaciones sobre la atención en sesión se describen como conducta (cambia de tema, retoma el hilo cuando se le señala) y no como confirmación del diagnóstico.

Los avances se registran con resultados concretos, como la entrega a tiempo o los días de uso de la agenda. Son los datos que permiten comprobar si las estrategias funcionan.

La misma sesión como nota de evolución

Sexta sesión. Uso de la agenda digital cinco de siete días y primera entrega a tiempo en meses. Persiste la dificultad para iniciar tareas largas. Refiere más concentración por la mañana y menos apetito tras el ajuste de medicación pautado por psiquiatría; se le anima a comentarlo con su psiquiatra. Autocrítica intensa ante los olvidos, con conflictos en pareja. Se practica en sesión la división de una tarea en pasos y se acuerdan bloques de trabajo de 25 minutos.

Preguntas para revisar la nota

• ¿Queda claro quién hizo el diagnóstico y quién pauta la medicación?
• ¿La información sobre la medicación se registra como referida, sin valorarla fuera del propio rol?
• ¿Los avances constan con resultados concretos y comparables?
• ¿Las observaciones en sesión se describen como conducta y no como confirmación diagnóstica?
• ¿El plan concreta estrategias que se puedan revisar en la próxima sesión?

Consulta la guía de notas SOAP y la guía de notas de evolución psicológica. También puedes comparar este caso con el ejemplo para estrés laboral o el ejemplo con adolescentes.

Clara prepara un borrador editable a partir de la sesión. El profesional revisa qué información es referida, qué es observada y qué corresponde a otros profesionales antes de incorporarlo al registro. Consulta las notas clínicas con IA.