Ejemplo de nota SOAP para TOC en psicoterapia

En el trastorno obsesivo-compulsivo, la nota tiene un reto propio: registrar el contenido de las obsesiones con la precisión que necesita el tratamiento, sin que una lectura posterior lo confunda con intención o riesgo. Es especialmente importante cuando los pensamientos intrusivos tratan sobre hacer daño.

El ejemplo siguiente es ficticio y educativo. No es una evaluación diagnóstica ni una evaluación del riesgo, y no sustituye el criterio profesional ni los requisitos de documentación aplicables.

Ejemplo ficticio de nota SOAP para TOC

Contexto: Octava sesión de terapia cognitivo-conductual con exposición y prevención de respuesta (EPR). Motivo de consulta: pensamientos intrusivos de hacer daño a su pareja, con evitación de los cuchillos y búsqueda de reaseguración.

Subjetivo: La persona refiere que los pensamientos intrusivos de dañar a su pareja aparecen varias veces al día, sobre todo al cocinar. Los describe como no deseados, contrarios a lo que quiere y muy angustiantes. Esta semana cortó verdura con un cuchillo en presencia de su pareja tres veces, como se acordó. En una ocasión volvió a pedirle que le confirmara que “no es una persona peligrosa”. Al explorarlo, refiere no tener intención ni planes de hacer daño ni haber realizado conductas de daño. Valora la angustia en 7 sobre 10 al empezar las exposiciones y en 3 sobre 10 al terminarlas. Calcula que dedica algo menos de una hora al día a revisar mentalmente “si sería capaz”, frente a unas tres horas al inicio del tratamiento.

Objetivo: Colaboradora y con buena implicación. Trae el registro de exposiciones completado. En la exposición en sesión sostiene un cuchillo de cocina mientras escribe el pensamiento intrusivo; la angustia sube a 8 y baja a 4 sobre 10 en unos quince minutos. Hace dos peticiones de reaseguración al terapeuta, que se señalan y no se responden, según lo acordado.

Valoración: Los pensamientos de daño mantienen las características de obsesiones egodistónicas descritas en la formulación de TOC: generan angustia, la persona los rechaza y responde con evitación, comprobación mental y reaseguración. Lo explorado hoy sobre la intención es coherente con la evaluación inicial. La reducción del tiempo de comprobación mental y el descenso de la angustia durante las exposiciones indican progreso. La reaseguración de la pareja sigue funcionando como neutralización.

Plan: Pasar a exposición diaria con cuchillos en la cocina y añadir pelar fruta mientras la pareja está sentada cerca. Mantener el registro de exposiciones y del tiempo de comprobación mental. Proponer una sesión conjunta con la pareja para acordar cómo responder a las peticiones de reaseguración sin reforzarlas. Revisar en la próxima sesión.

Por qué está escrito así

La nota describe los pensamientos como intrusivos y no deseados, y deja constancia de cómo se exploró la intención. Sin ese contexto, una frase como “pensamientos de dañar a su pareja” podría leerse de forma muy distinta por cualquier otra persona que acceda al registro, incluida la propia persona atendida.

No reproduce el contenido de las obsesiones con más detalle del necesario. Para la continuidad basta con el tema y su función en el ciclo. En el TOC, repetir la exploración de la intención en cada sesión puede funcionar como reaseguración; conviene hacerla cuando haya un motivo clínico.

La reaseguración se registra como conducta de neutralización, también cuando aparece en sesión, porque el plan depende de ella.

La reducción del tiempo de comprobación es una estimación de la persona y así se presenta. Si utilizas una escala estandarizada como la Y-BOCS, anota la puntuación y la fecha para poder comparar a lo largo del tratamiento.

La misma sesión como nota de evolución

Octava sesión de EPR. Pensamientos intrusivos de daño hacia la pareja, vividos como no deseados y angustiantes, sin intención ni conductas de daño en la exploración de hoy. Tres exposiciones en casa (angustia de 7 a 3 sobre 10) y una en sesión (de 8 a 4). Comprobación mental reducida a menos de una hora al día. Persiste la reaseguración con la pareja. Se amplía la exposición a diaria y se propone una sesión conjunta para abordar la reaseguración.

Preguntas para revisar la nota

• ¿Queda claro que los pensamientos son intrusivos y no deseados, y cómo se ha explorado la intención?
• ¿La nota evita reproducir el contenido de las obsesiones con más detalle del necesario?
• ¿Constan la evitación, la comprobación y la reaseguración como partes del mismo ciclo?
• ¿Cada exposición aparece con su nivel de angustia y su duración aproximada?
• Si existen dudas reales sobre el riesgo, ¿constan la evaluación realizada y la actuación posterior?

Consulta la guía de notas SOAP y la guía de notas de evolución psicológica. También puedes comparar este caso con el ejemplo para ataques de pánico o el ejemplo para ansiedad.

Clara prepara un borrador estructurado a partir de la sesión. El profesional revisa cómo se describen las obsesiones, la exploración de la intención y el plan antes de incorporarlo al registro. Consulta las notas clínicas con IA.